Правомерен ли отказ хирурга в направлении на операцию по квоте ОМС в частную клинику?

Здравствуйте, Марина!

В описанной ситуации позиция медицинской организации выглядит спорной, т.к. сам по себе частный статус выбранной клиники не является основанием для отказа в направлении на ВМП по ОМС, если эта клиника действительно участвует в системе ОМС и вправе оказывать именно тот вид ВМП, который требуется пациенту.

Пункт 4 ч. 1 ст. 16 Федерального закона № 326-ФЗ прямо предоствляет застрахованному право выбирать медицинскую организацию из организаций, участвующих в реализации программ ОМС.

При этом, ст. 15 того же закона допускает участие в ОМС организаций любой организационно-правовой формы, то есть не только государственных.

Кроме того, с 1 сентября 2025 года действует Приказ Минздрава России от 11.04.2025 № 186н. Он прямо устанавливает, что медицинские показания к ВМП опрделяет лечащий врач с учетом права пациента на выбор медицинской организации.

А при наличии показаний п. 15 обязывает оформить направление на госпитализацию также с учетом этого права, т.е.

…с учетом права пациента на выбор медицинской организации…

То же следует и из Федерального закона № 323-ФЗ, где говорится о том, что если необходимую помощь оказывают несколько организаций, участвующих в программе государственных гарантий, пациенту должна быть предоставлена возможность выбора.

Но Вашей ситуации  необходимо проверить один существенный момент — недостаточно того, что частная клиника просто имеет медицинскую лицензию и «работает по ОМС». Нужно установить, что в 2026 году она вправе оказывать за счет соответствующего источника финансировния именно тот вид ВМП (код ВМП), который требуется пациенту. Для ВМП, включенной в базовую программу ОМС, и ВМП, не включенной в нее, порядок направления различается.

В частности, по п. 17 Приказа № 186н при ВМП из базовой программы документы направляются непосредственно в медицинскую организцию, включенную в единый реестр; по ВМП вне базовой программы задействуется комиссия регионального органа здравоохранения.

Поэтому фраза хирурга «мы направляем только в государственные клиники» сама по себе требованиям законодательства не соответствует. Законным мог бы быть иной мотивированный отказ, например, если конкретная частная клиника не включена в необходимый перечень по данному виду ВМП либо этот конкретный метод лечения там не финансируется в 2026 году за счет ОМС/средств на ВМП.

Я бы сейчас советовал Вам подать письменное обращение главному врачу  с требованием рассмотреть вопрос о наличии показаний к ВМП, оформить направление в выбранную медицинскую организацию либо выдать письменный мотивированный отказ с указанием конкретных норм законодательства и причины, по которой выбранная клиника не может быть указана в направлении.

Параллельно имеет смысл обратиться в страховую компанию пациента по ОМС, т.к. по Закону № 326-ФЗ она обязана защищать права застрахованного и помогать при отказе в оказании медицинской помощи.

Здравствуйте.

Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утвержден Приказом Минздрава России от 14.04.2025 N 216н.

Вы можете ознакомиться с этим Приказом по ссылке:

www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/411995878/

Но, хирург государственной клиники, где поставлен на учет пациент, отказал в направлении на комиссию по квоте, якобы из-за того что он не будет направлять пациента по квоте в частную клинику и работают они (те ЛПУ, в который обращались к штатному хирургу за направлением) только с государственными клиниками.

 Согласно этому Приказу, право выбора медучреждения является прерогативой пациента, поэтому отказ хирурга выдать Вам направление неправомерен и Вы можете обратиться с соответствующим заявлением к главврачу медучреждения, в котором этот хирург работает, и потребовать обязать выдать соответствующее направление на комиссию.

Если ответ Вас не удовлетворит или его не будет Вы можете направить жалобу в территориальный орган Росздравнадзора или в страховую медицинскую организацию (по полису ОМС).

Аналогично решается вопрос и в соответствии с приказом Минздрава №186Н  «Об утверждении порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения».

Лечащий врач направляющей медицинской организации при наличии медицинских показаний оформляет направление на госпитализацию для оказания ВМП с учетом права пациента на выбор медицинской организации. Направление и необходимые документы передаются в принимающую медицинскую организацию либо в уполномоченный исполнительный орган субъекта РФ (п. п. 15, 17 Порядка N 186н).

В случае нарушения права на предоставление бесплатной медицинской помощи, в том числе при отказах в ее предоставлении, прежде всего следует обратиться в администрацию направляющей медицинской организации — к ее руководителю или заведующему отделением (ст. 90 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ; п. 5 Памятки для граждан о гарантиях бесплатного оказания медицинской помощи, утв. Минздравом России).

В заявлении (жалобе) следует кратко изложить обстоятельства, связанные с ненаправлением для оказания ВМП, и попросить дать мотивированный ответ, почему допускается бездействие или почему было отказано в выдаче направления. 

Здравствуйте Марина.

В общем порядке все медицинские организации и медицинские работники обязаны соблюдать права граждан и требования законодательства РФ.

В соответствии с Федеральным законом  «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ Статья 4. Основные принципы охраны здоровья.

Из статьи  следует что:

Основными принципами охраны здоровья являются:
1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;
2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;-http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/3b6712874b7f4d84831b3acfb65e4c5106e5c27d/

Общие положения закрепляет  Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ   «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»  и его Статья 73. Обязанности медицинских работников и фармацевтических работников, можете ознакомиться полностью пройдя по следующей ссылке:https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/a7b7106bd7e8a56e008dde0eb4ea933be31371f4/

Из статьи следует:

1. Медицинские работники и фармацевтические работники осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии.

 2. Медицинские работники обязаны:

 1) оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями;

Также общие положения закрепляет Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ   «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»  и его  Статья 79. Обязанности медицинских организаций, можете ознакомиться полностью пройдя по следующей ссылке:https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/256d3c9ccb172b31210f5f1728fd5a3f538a3cce/

Из статьи следует:

1. Медицинская организация обязана:

 2) организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи;

2.1) обеспечивать оказание медицинскими работниками медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, а также создавать условия, обеспечивающие соответствие оказываемой медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи;

Далее я продолжу в следующем ответе ниже.

Уважаемая Марина, здравствуйте! 

Право на получение операции за счет ОМС зависит не только от наличия лицензии у частной клиники.

Необходимо, чтобы конкретная операция входила в базовую или территориальную программу ОМС, а сама клиника была включена в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации соответствующей программы на нужный год, с установленными объемами и тарифами.

Наличие клиники в общем реестре само по себе не означает стопроцентного права пациента выбрать ее для госпитализации.

По общему правилу направление на консультацию, врачебную комиссию и госпитализацию оформляется лечащим врачом медицинской организации, в которой пациент наблюдается, в порядке маршрутизации, установленном территориальной программой субъекта РФ.

Врач не обязан направлять пациента именно в выбранную им частную клинику, однако отказ только по мотиву того, что клиника является негосударственной, незаконен, когда она участвует в реализации соответствующей программы ОМС, имеет необходимую лицензию и располагает согласованными объемами помощи.

Это следует из статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», закрепляющей право пациента на выбор медицинской организации при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий, с учетом порядка оказания помощи и условий, установленных программой.

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. 

www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/a43087b378421d19765ff28cd0f0b5c3906d6a4b/

Кроме того, пунктом VII Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2026–2028 годы, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 29.12.2025 № 2188, предусмотрено включение в территориальную программу перечня медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.

docs.cntd.ru/document/1315251840

Там же установлены сроки оказания специализированной медицинской помощи и требования к маршрутизации пациентов.

Отдельно указанная Программа предусматривает, что при невозможности проведения необходимых исследований или консультаций в прикрепленной медицинской организации они проводятся в иной медицинской организации по направлению врача и оплачиваются в порядке, установленном законодательством об ОМС.

Это подтверждает недопустимость искусственного ограничения маршрутизации только государственными учреждениями.

Рекомендую подать главному врачу письменное заявление с требованием оформить направление на врачебную комиссию либо предоставить мотивированный письменный отказ со ссылкой на конкретные нормы территориальной программы и причины невозможности направления в выбранную клинику.

К заявлению приложите медицинские документы, заключение о необходимости операции, сведения о включении частной клиники в перечень участников ОМС и реквизиты ее лицензии.

Заявление направьте заказным письмом.

При неполучении ответа либо при отказе обратитесь в свою страховую медицинскую организацию, территориальный фонд ОМС и региональный Минздрав.

Страховая организация обязана защищать права застрахованного, в том числе при отказе в оказании медицинской помощи или нарушении порядка ее предоставления.

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
 
Статья 4. Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования
 Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_107289/8fb9629562102796fc2ccda5e11cbc6c4d0d5d65/

В жалобе следует просить проверить законность отказа, наличие у частной клиники объемов финансирования и соблюдение установленной маршрутизации.

Возможность добиться направления именно в выбранную клинику определяется содержанием региональной программы, тарифного соглашения и наличием свободных объемов, а не только фактом наличия лицензии.

С уважением.