Здравствуйте, Алексей.
Сведений в Вашем шаблоне достаточно для того, чтобы взыскать затем сумму займа и проценты за неисполнение обязательства по своевременному возврату на основании следующих норм:
Согласно п. 1 ст. 807 ГК РФ:
По договору займа одна сторона (займодавец) передает или обязуется передать в собственность другой стороне (заемщику) деньги,… а заемщик обязуется возвратить займодавцу такую же сумму денег...
www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_9027/ade1a56b9fd08842b5355739ce8b3618593c5f83/
Согласно п. 2 с. 808 ГК РФ:
В подтверждение договора займа и его условий может быть представлена расписка заемщика...
www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_9027/fa5f5f970fda7176d9f2a2ead822aaac53cc7eda/
Согласно п. 1 ст. 809 ГК РФ:
Если иное не предусмотрено законом или договором займа, займодавец имеет право на получение с заемщика процентов за пользование займом...
www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_9027/7b06de7880faf3a98680ca4393ff88109c1cd062/
В Вашем случае в Расписке указано — без процентов. Т.е. проценты — взыскать будет нельзя.
Согласно п. 1 ст. 811 ГК РФ:
Если иное не предусмотрено законом или договором займа, в случаях, когда заемщик не возвращает в срок сумму займа, на эту сумму подлежат уплате проценты в размере, предусмотренном пунктом 1 статьи 395 настоящего Кодекса,...
www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_9027/f59d9a9d380b5630c13c215194374faf26fa18a0/
Согласно п. 1 ст. 395 ГК РФ:
Размер процентов определяется ключевой ставкой Банка России, действовавшей в соответствующие периоды.
www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_5142/93383099dc4f06165d8d4aac4eeb159db4f6da3d/#dst101898
Согласно п. 15 Постановления Пленума Верховного Суда РФ N 13, Пленума ВАС РФ N 14 от 08.10.1998 «О практике применения положений Гражданского кодекса Российской Федерации о процентах за пользование чужими денежными средствами»:
Проценты, предусмотренные пунктом 1 статьи 811 ГК РФ, являются мерой гражданско-правовой ответственности. ...
www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_20647/
Согласно п. 33 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 22.11.2016 N 54 «О некоторых вопросах применения общих положений Гражданского кодекса Российской Федерации об обязательствах и их исполнении»:
При просрочке уплаты суммы основного долга на эту сумму подлежат начислению как проценты, являющиеся платой за пользование денежными средствами… так и проценты, являющиеся мерой гражданско-правовой ответственности...
www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_207545/
Т.о. Вы можете взыскать только саму сумму, а также суммы процентов по ст. 395 ГК РФ как меры ответственности. Также взысканию подлежат судебные расходы.
Для составления Искового заявления о взыскании суммы по Расписке — нажмите «Общаться в чате».
Текст образца расписки правильный, в нем содержится условие, что «получил денежные средства и обязуюсь вернуть без процентов».
То есть нормальная формулировка для расписки, с указанием даты возврата.