Как составить заявление о приостановке работы, в связи с задержкой зарплаты более 15 дней?

Здравствуйте.

Работодатель и (или) уполномоченные им в установленном порядке представители работодателя, допустившие задержку выплаты работникам заработной платы и другие нарушения оплаты труда, несут ответственность в соответствии с настоящим Кодексом и иными федеральными законами.
В случае задержки выплаты заработной платы на срок более 15 дней работник имеет право, известив работодателя в письменной форме, приостановить работу на весь период до выплаты задержанной суммы. Не допускается приостановление работы:

Генеральному директору
ООО "_________"
Иванову И.И.
от (Ф.И.О. и должность работника)

ИЗВЕЩЕНИЕ
о приостановлении работы

ООО "__________________" (далее именуемое «Работодатель») допустило
задержку выплаты заработной платы более чем на пятнадцать дней.
На сегодняшний день Работодатель не выплатил мне заработную плату за
_________________ 2016 г., что является грубым нарушением трудового
законодательства.
На основании вышеизложенного и в соответствии с ч. 2 ст. 142 ТК РФ
извещаю Работодателя о приостановлении работы с______________. вплоть до
выплаты мне заработной платы с уплатой процентов (денежной компенсации),
предусмотренных ст. 236 ТК РФ.
В соответствии с ч. 3 ст. 142 ТК РФ в период приостановления работы
работник имеет право в свое рабочее время отсутствовать на рабочем месте.
В соответствии с ч. 4 ст. 142 ТК РФ обязуюсь выйти на работу не позднее
следующего рабочего дня после получения письменного уведомления от
Работодателя о готовности произвести выплату задержанной заработной платы в
день выхода работника на работу.

Дата, подпись

С уважением,

Шелковая Наталья Николаевна