Здравствуйте! Отказ страховой неправомерен, если удаление кисты проводилось по медицинским показаниям, а не исключительно ради эстетики. Ключевой момент: триходермальная киста (атерома, код L72.1) - это не косметический дефект по своей природе, а новообразование, которое может воспаляться, нагнаиваться, расти и требовать гистологии для исключения онкологии. Если у Вас были такие показания (воспаление, боль, рост, риск малигнизации) - назвать это «косметикой» страховщик не вправе.
По закону страховщик обязан предоставить письменное мотивированное обоснование отказа (ст. 21 Закона РФ № 4015-I), и отказать он может только по основаниям, прямо предусмотренным законом или договором и не противоречащим закону.
И вот здесь главный нюанс: всё решает Ваш договор ДМС и медицинское заключение. Если в правилах страхования есть исключение «косметическая/пластическая хирургия» - страховая цепляется именно за формулировку. Но если врач указал лечебные показания (а не «желание пациента убрать дефект»), эта формулировка не работает, и отказ можно разбить. Спор идёт как защита прав потребителя, а это штраф 50% и моральный вред в Вашу пользу.
Чтобы понять, законен ли конкретно Ваш отказ и как его пробить, нужно смотреть текст отказа, раздел исключений в Вашем полисе и формулировку в медзаключении. Ниже - как действовать пошагово.
Получите конкретный план действий по ситуации: что сделать дальше, какие документы подготовить и на какие сроки ориентироваться.
Здравствуйте!
Если есть медицинские показания к удалению кисты, например, она воспаляется, нагнаивается, быстро растет,
есть риск травмы или инфицирования - то есть, если в медицинской документации четко прописаны лечебные показания, а не только желание пациента удалить косметический дефект, то отказ страховой компании незаконен.
Если же врач в документах указал операцию ради устранения косметического недостатка (без каких-либо рисков для здоровья), то страховая может ссылаться на то, что такие эстетические услуги по ОМС не покрываются.
Запросите письменное мотивированное обоснование отказа.
Изучите медицинские документы — есть ли в них конкретные медицинские показания. Если врач написал только про эстетику, а рисков не зафиксировал — это оспорить будет сложно. Но если показания есть, а страховая все равно отказывает — можно оспорить отказ, для чего обратитесь в территориальный фонд ОМС (ТФОМС) или в Росздравнадзор.
Если ответ оказался полезен Вам, буду признательна за благодарность в любой сумме от 50 руб. по ссылке — спасибо юристу
С уважением,
юрист Наталья Кирдяшова
