Добрый день.
Сильно заболела подруга, лечится по ОМС. Позавчера звонили из страховой компании, сообщили, что её страховка не покрывает лечение и назначили встречу. Подскажите, чего можно ждать на этой встрече? Имеет ли страховая компания право потребовать оплаты каких-то услуг, оказание которых превысило страховой лимит?
Здравствуйте, Павел. в вашем случае нужно знать какие услуги получила ваша знакомая, а какие ожидаются ею в получении. Поскольку, например, не входит в бесплатные медицинские услуги по полису ОМС:
Диагностика, исследования, процедуры, консультации, проводимые на дому (кроме лиц, которые по состоянию здоровья не могут посетить медицинские учреждения).
Проведение в порядке личной инициативы граждан консультаций специалистов, медицинское освидетельствование и проведение экспертиз, медицинское обеспечение частных мероприятий.
Госпитализация на специально выделенной койке. Дополнительные сервисные услуги, пребывание в палате повышенной комфортности, индивидуальный пост медицинского работника, уход и дополнительное питание, телефон, телевизор и т.п.
Лечение и обследование по сопутствующему заболеванию при отсутствии обострения, не влияющего на степень тяжести течения основного заболевания.
Обследование, лечение, наблюдение на дому (кроме случаев, когда пациент по состоянию здоровья и характеру заболевания не в состоянии посетить медицинское учреждение).
Анонимные медицинские услуги (кроме случаев, предусмотренных законодательством РФ).
Проведение профилактических прививок по желанию граждан (за исключением прививок, выполняемых по государственным программам).
Санаторно-курортное лечение (за исключением лечения детей и лечения в специализированных санаториях).
Косметологические услуги.
Гомеопатические услуги.
Зубное протезирование (за исключением лиц, которым оно предусмотрено действующим законодательством).
Лечение сексологической патологии.
Зачастую это случается в том случае, если гражданину были предоставлены услуги сверх гарантированных государством объемов бесплатной медицинской помощи. Для того чтобы не дать себя обмануть, можно обратиться в соответствующий территориальный фонд страхования для уточнения всей информации.
Поэтому при встрече со страховщиком вы должны точно знать о том, что какие виды услуг необходимы вашей знакомой.
Здравствуйте, Павел.
Сотрудники страховой компании не звонят по поводу «превышения лимита». Медицинское учреждение делает все процедуры, входящие в рамки базовой программы по ОМС:
Статья 35. Базовая программа обязательного медицинского страхования
1. Базовая программа обязательного медицинского страхования — составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.
Позже счета выставляются страховой компании, которая после выборочной проверки их оплачивает (проверка, например, проводится на то действительно ли оказывалась соответствующая услуга).
Больница не оказывает бесплатно услуг которые не входят в объемы базовой программы (потому что за счет средств ОМС они не будут оплачиваться). Если больнице требуется обязательно оказать услугу сверх предусмотренной гарантиями, то об этом говорится пациенту. Без медицинской помощи больного оставить не вправе.
В таких случаях, когда Вам кто-то звонит под видом сотрудника ОМС, необходимо обязательно проверять информацию по сотруднику. Причем желательно делать это официально (а не просто по телефону), то есть путем обращения лично в страховую компанию, либо хотя бы через сайт страховой компании (что однако, тоже не очень надежно).
Можно прийти и на прием к руководителю или заму — часы приема можно узнать через секретаря.
Важно помнить, что страховая компания узнает об объемах только после оказанного лечения и платит не свои деньги и только в рамках программы. Вам вполне мог звонить мошенник, либо сотрудник\агент страховой компании — с целью навязать Вам, например, полис ДМС — добровольного страхования (который подразумевает оказание услуг сверх программы, предусмотренной ОМС).
В РФ.