ДМС. Оперирующий врач работает в больнице, которой нет в списке страховой

Здравствуйте Александр

Сейчас этот врач работает в больнице, с которой у страховой не заключен договор

Федеральным законодательством утвержден соответствующий порядок в сфере медицинского страхования, имеется понятие реестра медицинских организаций участвующих в оказании медицинской помощи в рамках данного страхования.

Согласно:

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 09.01.2017)

Статья 15. Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования
 

1. Для целей настоящего Федерального закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее — медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также — реестр медицинских организаций), в соответствии с настоящим Федеральным законом:
1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;
2) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

2. Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. 

Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями. Информация о сроках и порядке подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, размещается территориальным фондом на своем официальном сайте в сети «Интернет».

3. Реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования. Реестр медицинских организаций ведется территориальным фондом, размещается в обязательном порядке на его официальном сайте в сети «Интернет» и может дополнительно опубликовываться иными способами.

4. Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев. Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, направившая в территориальный фонд уведомление об исключении из реестра медицинских организаций до заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, исключается территориальным фондом из реестра медицинских организаций на следующий рабочий день после дня получения территориальным фондом указанного уведомления.

5. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

6. Медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования.

7. Медицинские организации, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящиеся за пределами территории Российской Федерации, вправе оказывать виды медицинской помощи застрахованным лицам, установленные базовой программойобязательного медицинского страхования, за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

Александр, добрый день. Ваше право выбирать врача и медицинское учреждение (из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования) установлено Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

При этом выбор врача осуществляется путем заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

 Вместе с тем согласно части 3 статьи 18 Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы, в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Таким образом, если указанный Вами страховой случай не подпадает под программу ОМС, то делать операцию вы должны в соответствии с платными услугами ДМС, при этом выбирать врача и медицинское учреждение вы не можете, т.к такие условия прописываются в договоре добровольного медицинского страхования.

Если операция все же может быть выполнена в рамках ОМС, то отказ в выборе медицинской организации вы можете оспорить, в т.ч. заявить требования о защите прав потребителя в судебном порядке.

Добрый день!

Согласно ст. 927 ГК РФ, страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).
На основании ст. 943 ГК РФ, условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком. Медицинские учреждения по договорам со страховой организацией оказывают услуги гражданам по реализации их прав на медицинскую помощь.
Согласно утвржденных СПАО  «Ингосстрах» правил следует из п.11.2, что с предварительного согласия Стаховщика застрахованный  может обратиться в любое медицинское учреждение и оплатить мед.помощь. Расходы в данном случае должен возместить Страховщик.

 Правила ДМС
 УТВЕРЖДЕНЫ  Приказом СПАО «Ингосстрах»
от « 25» декабря 2017 г. № 479
11.2. Для получения предусмотренной договором страхования и Программой
медицинской помощи Застрахованный может, с предварительного согласия Страховщика и если это предусмотрено договором страхования и Программой, при ухудшении состояния здоровья и/или состоянии, требующем оказания медицинской помощи, а также иных обстоятельствах, предусмотренных условиями договора страхования, обратиться в любое медицинское или иное учреждение и самостоятельно оплатить медицинскую помощь, предусмотренную Программой.  Компенсация расходов, понесенных Застрахованным в соответствии с условиями настоящей статьи производится, либо Страховщиком направляется отказ в страховой выплате в течение 30 рабочих дней с момента предоставления Застрахованным следующих документов:
11.4. Конкретный порядок организации медицинской помощи зависит от выбранной Программы и определяется договором страховании и конкретной Программой.

Согласно  Вашей программы (Стандарт) предусмотрено в п.2.7 что плановая госпитализация осуществляется в стационар из числа указанных в договоре страхования, а при невозможности — в иной стационар по согласованию с Застрахованным, в течение не более 10 дней с момента получения СПАО «Ингосстрах»  указанной документации

Общее  описание  ПРОГРАММЫ 3 ТОЛЬЯТТИ СТАНДАРТ И ОБЪЕМ УСЛУГ ПО ПРОГРАММАМ
2.7       В случае возникновения необходимости в плановой госпитализации Застрахованный должен обратиться в Региональное представительство СПАО «Ингосстрах» в соответствующем городе, либо в Медицинский контакт-центр СПАО «Ингосстрах» г. Москвы. Плановая госпитализация осуществляется после предоставления Застрахованным СПАО «Ингосстрах» следующей документации: направления на плановую госпитализацию, амбулаторной карты или выписки из нее, содержащей все необходимые результаты догоспитального обследования. Плановая госпитализация осуществляется в стационар из числа указанных в договоре страхования, а при невозможности — в иной стационар по согласованию с Застрахованным, в течение не более 10 дней с момента получения СПАО «Ингосстрах»  указанной документации.

В Вашей ситуации мне представляется, что необходимо обосновать необходимость операции у конкретного специалиста, что обуславливается особенностями ранее проведенной операции. Данное заключение целесообразно, чтобы было отражено в медицинской документации врачом  и направлении.
Вам необходимо обратиться в представительство Страховщика, со всеми документами и заявлением о согласовании  стационара, не входящего в перечень по договору. 

Добрый день, Александр

отвечая на Ваш вопрос

«обязана ли страховани заключить разовый договор в индивидуальном порядке?» — нет. Все обязанности страховой компании вытекают из заключенного с Вами договора. А законодательно такой обязанности нет.

что касается в принципе права на выбор врача

право на выбор врача предусмотрено ст. 21 Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

статья 21. Выбор врача и медицинской организации

1. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

4. Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если вреализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

те. как видите право на выбор врача и мед.организации и порядок его выбора регламентируется в случае, если Вы получаете помощь в рамках Проргаммы госгарантий (по полису ОМС). И даже в этом случае оно не безусловное. 

В случае, если Вы получаете помощь за счет своих средств, Вы имеете право выбрать мед.организацию и она не вправе Вам отказать в заключении такого договора на оказание платных медицинских услуг (поскольку данный договор согласно ГК является публичным и недопускается отказ в его заключении), если имеет такую возможность. 

А вот в части оказания услуг по ДМС. У Вас заключен со страховой компанией на добровольное медицинское страхование, а не на оказание медицинских услуг. По этому договору страхования приняла обязательства организовать Вам медицинскую помощь в оговоренных организациях. Принудить ее организовать помощь в медицинской организации, которая не фигурирует в Вашем договоре, не получится. Страховая компания не брала таких обязательств перед Вами. Тем более, что и сама медицинская организация может не захотеть заключать такой договор. 

Поэтому выход, если принципиален этот врач,  может быть лишь все-таки  договориться со страховой компанией, чтоб они попробовали заключить разовый договор (Вы все-таки клиент) или оплачивать эту помощь самому или решать вопрос о возможности получения этой помощи по полису ОМС

Добрый день.

Вопрос упрощу: верно ли утверждение врача, что при наличии основания (в моем случае повторная операция), страховая должна заключить разовый договор в индивидуальном порядке?
Александр

Александр, отчасти Ваш врач прав. 

тут стоит исходить из следующего.

В представленных Вами правил страхования

11.2. Для получения предусмотренной договором страхования и Программой
медицинской помощи Застрахованный может, с предварительного согласия Страховщика и если это предусмотрено договором страхования и Программой, при ухудшении состояния здоровья и/или состоянии, требующем оказания медицинской помощи, а также иных обстоятельствах, предусмотренных условиями договора страхования, обратиться в любое медицинское или иное учреждение и самостоятельно оплатить медицинскую помощь, предусмотренную Программой, а также санаторно-курортного лечения путем приобретения санаторно-курортной путевки непосредственно у санаторно-курортного учреждения или санаторно-курортного объединения либо санаторно-курортного агентства. Компенсация расходов, понесенных Застрахованным в соответствии с условиями настоящей статьи производится, либо Страховщиком направляется отказ в
страховой выплате в течение 30 рабочих дней с момента предоставления Застрахованным следующих документов:

1. Условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).
2. Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

Далее стоит обратить внимание на следующее положение «Общего описания программы страхования программы 3 ТОЛЬЯТТИ СТАНДАРТ И ОБЪЕМ УСЛУГ ПО ПРОГРАММАМ», в которой говориться

2.2             В случае, если в медицинском учреждении, указанном в договоре страхования,не оказываются рекомендованные врачом медицинские услуги, СПАО «Ингосстрах» организует и оплачивает оказание необходимой услуги в другом равноценном медицинском учреждении. Для получения таких услуг Застрахованный должен обратиться в Региональное представительство СПАО «Ингосстрах» в соответствующем городе или в Медицинский контакт-центр СПАО «Ингосстрах» г. Москвы.

Теперь как все это можно попробовать реализовать.

В первую очередь, Вам нужно получить заключение врачебной комиссии о целесообразности проведения лечения, в том числе и оперативного вмешательства у того врача или под его наблюдением, который ранее осуществлял подобную операцию. 

Данное заключение целесообразнее получить в одной из клиник согласно списка, где при обращении Вы не давая согласия на оперативное вмешательство попросите провести предварительное обследование с отражением данного вопроса — насколько эффективнее будет результат лечения если оперативное вмешательство будет осуществлено врачом или под его наблюдением, который ранее проводил данную операцию.

После чего, вы обращаетесь в клинику где данный врач в настоящее время работает и получаете по результатам обследования заключение о возможности осуществления операции в данном лечебном учреждении.

С этими документами уже обращаетесь в страховую компанию с заявлением о возможности заключения разового договора с указанной клиникой на проведение указанной операции и выдачи Вам направления для ее проведения.