Можно ли оспорить регрессное требование ТФОМС к виновнику ДТП за лечение супруги?

Марина, добрый день.

После ДТП ТФОМС требует регрессом оплатить лечение пострадавшей. Можно оспорить?

 Откровенно говоря, вероятность оспаривания и отказа в удовлетворении заявленных требований о возмещении расхода в порядке регресса крайне мала.

Вопрос: На сколько в практике такие дела оспариваются и почему ОСАГО не оплачивает это лечение?

 ОСАГО не покрывает данные расходы в силу закона. В числе исключений из страхового покрытия в силу ст. 6 ФЗ «Об ОСАГО» называются

е) причинения вреда жизни или здоровью работников при исполнении ими трудовых обязанностей, если этот вред подлежит возмещению в соответствии с законом о соответствующем виде обязательного страхования или обязательного социального страхования;

Причинение вреда при указанных обстоятельств, в силу которых происходит лечение с оплатой через ТФОМС, относится к исключению из страхового покрытия по ОСАГО,

Здравствуйте! В Вашей ситуации требование ТФОМС о взыскании 205 000 рублей действительно может быть законным, однако имеются основания как для оспаривания суммы, так и для её существенного снижения. Причём по данному вопросу существует положительная практика.

Согласно статье 31 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», расходы на лечение пострадавшего, оплаченные за счёт средств ОМС, могут взыскиваться непосредственно с причинителя вреда.

ОСАГО и ОМС имеют разные механизмы возмещения расходов. Поэтому наличие полиса ОСАГО само по себе не освобождает Вашего отца от регрессных требований ТФОМС. То обстоятельство, что пострадавшая является его супругой и у них общий семейный бюджет, также не исключает ответственности.

Согласно пункту 3 статьи 1083 ГК РФ, суд вправе уменьшить размер возмещения вреда с учётом имущественного положения гражданина, если вред причинён неумышленно.

Особенно рекомендую обратить внимание на пункт 9 Обзора судебной практики Верховного Суда РФ № 2, 3 (2024), утверждённого 27.11.2024. Верховный Суд прямо подтвердил возможность уменьшения регрессных требований ТФОМС с учётом материального положения виновника ДТП.

Поэтому необходимо представить сведения о доходах родителей, пенсиях, расходах на лечение, приобретении медикаментов и других существенных обязательствах. При наличии соответствующих обстоятельств можно добиваться значительного уменьшения взыскиваемой суммы.

Общий срок составляет три года. При этом, согласно определению Верховного Суда РФ от 22.07.2024 № 81-КГ24-7-К8, срок по таким регрессным требованиям исчисляется с даты фактической оплаты медицинской помощи за счёт средств ОМС, а не с даты ДТП или установления виновности водителя.

Следовательно, необходимо проверить даты платежей медицинским организациям. Если с момента отдельных оплат прошло более трёх лет, можно заявить о применении исковой давности на основании статей 196, 199 и 200 ГК РФ.

Прежде всего необходимо запросить документы, подтверждающие расчёт 205 000 рублей: реестр медицинских услуг, счета, подтверждения оплаты и акт экспертизы качества медицинской помощи, предусмотренный статьёй 31 Закона № 326-ФЗ.

Верховный Суд неоднократно указывал, что суды обязаны проверять обоснованность расчёта стоимости лечения, а не автоматически взыскивать заявленную фондом сумму.

Моя оценка: полностью отказать ТФОМС во взыскании при подтверждённой ответственности Вашего отца за ДТП будет непросто. Однако перспективы уменьшения суммы вполне реальные, особенно с учётом семейного и материального положения.

Уточните, пожалуйста, когда произошло ДТП и ТФОМС уже обратился в суд или пока направил только претензию?

Могу изучить документы, проверить сроки исковой давности, обоснованность расчёта и подготовить мотивированные возражения на иск.