Здравствуйте. Правомерность отказа зависит целиком от условий Вашего договора ДМС - по Закону РФ № 4015-I "Об организации страхового дела" страховым случаем считается только то событие, которое прямо предусмотрено договором и правилами страхования. То есть первично не мнение страховщика о том, "косметическая" операция или нет, а формулировки в разделе "Исключения из страхового покрытия" Вашего полиса.
И вот тут ключевой момент: триходермальная (эпидермальная) киста - это доброкачественное новообразование, а не косметический дефект. Если есть медицинские показания к удалению (рост, воспаление, риск нагноения, болевой синдром), то это лечебная, а не эстетическая процедура. Страховщики намеренно квалифицируют такие операции как "косметические", чтобы уйти от выплаты, но само по себе то, что кисту оперирует хирург или что она на видимом участке тела, ещё не делает операцию косметической.
По ст. 964 ГК РФ освободиться от выплаты страховщик может только по основаниям из закона или договора - а значит отказ обязан быть привязан к конкретному пункту Правил. Если такого пункта нет либо он не покрывает лечение доброкачественных образований по медпоказаниям - отказ незаконен.
Чтобы понять, реально ли оспорить именно Ваш отказ и как правильно переквалифицировать операцию из "косметической" в лечебную, нужно разобрать по шагам - ниже конкретный алгоритм.
Получите конкретный план действий по ситуации: что сделать дальше, какие документы подготовить и на какие сроки ориентироваться.
Здравствуйте! Страховая компания отказала письменно или только устно? Это ДМС, ОМС или отдельный договор страхования с перечнем исключений?
