Все это — онлайн, с заботой о вас и по отличным ценам.
Подскажите, можем ли мы оспорить их решение?
Добрый день! Мой вопрос касается страховой выплаты по ДМС. От организации муж застрахован в СОГАЗе. Он 5 месяцев был на больничном в связи с переломом таранной кости. Изначально поставили другой диагноз - тромбоз. 20 дней пролежал в хирургии, улучшений не было, его выписали с больной ногой. Мы сами решили сделать МРТ, на котором показало, что у него перелом. Обратились в травмотологию, где в течение 4 месяцев его лечили. Когда больничный закрыли, обратились в СОГАЗ за страховой выплатой в связи с переломом. Через 1,5 месяца, нарушив все сроки, в выплате нам отказали из-за того, что мы обратились с травмой спустя 30 дней. А то, что диагноз изначально неправильно был поставлен, они не учли. Подскажите, можем ли мы оспорить их решение?
Здравствуйте.
В Вашей ситуации отказ СОГАЗ выглядит неправомерным, и решение можно оспорить.
Страховые компании действительно часто ссылаются на правило «обратиться в течение 30 дней», но это правило НЕ действует, когда:
— страховой случай был установлен позже, потому что первоначально диагноз поставлен неправильно;
— застрахованный не мог знать, что у него именно травма, требующая обращения как по страховому происшествию.
У Вашего мужа именно такой случай — он обратился вовремя, но врачи сами поставили неправильный диагноз (тромбоз), положили в хирургию и лечили не то. Только после МРТ стало известно, что это перелом и что это страховой случай по ДМС.
Это называется медицинская ошибка или первичное неверное определение диагноза, и она юридически считается уважительной причиной пропуска любых сроков, установленных страховой.
Срок обращения начинает течь с момента, когда человеку стало известно о страховом случае, а не с момента реального получения травмы.
Это общая правовая позиция и отражена в судебной практике по страховым спорам.
Страховщик обязан учитывать фактические обстоятельства, подтверждённые меддокументами.
Если первый врач поставил неправильный диагноз — это не Ваша вина. Отказывать, не учитывая это, страховщик не имеет права.
Нарушение срока рассмотрения заявления (1,5 месяца вместо 10 рабочих дней) — это уже отдельное нарушение со стороны СОГАЗ.
За это также можно взыскать неустойку и штраф.
Поэтому у Вас есть полное право оспорить этот отказ.
Вам сейчас нужно подать письменную претензию в СОГАЗ.
В претензии пишете:
– первоначально диагноз был ошибочным;
– факт перелома установлен позже;
– срок обращения должен считаться с даты МРТ;
– требуете пересмотреть решение и произвести выплату.
Если СОГАЗ откажет, обращаться в суд.
В суде можно взыскать:
– страховую выплату,
– неустойку за задержку,
– штраф 50% по Закону о защите прав потребителей,
– моральный вред.
По ДМС это всё взыскивается.
Суды в большинстве случаев становятся на сторону пациента, если диагноз изначально был поставлен неверно.
Если хотите, Я подготовлю для Вас претензию и исковое заявление.
По правилам платформы данные вопросы обсуждаются в чате)