Подскажите, можем ли мы оспорить их решение?

Здравствуйте.

В Вашей ситуации отказ СОГАЗ выглядит неправомерным, и решение можно оспорить. 

Страховые компании действительно часто ссылаются на правило «обратиться в течение 30 дней», но это правило НЕ действует, когда:

— страховой случай был установлен позже, потому что первоначально диагноз поставлен неправильно;

— застрахованный не мог знать, что у него именно травма, требующая обращения как по страховому происшествию.

У Вашего мужа именно такой случай — он обратился вовремя, но врачи сами поставили неправильный диагноз (тромбоз), положили в хирургию и лечили не то. Только после МРТ стало известно, что это перелом и что это страховой случай по ДМС.

Это называется медицинская ошибка или первичное неверное определение диагноза, и она юридически считается уважительной причиной пропуска любых сроков, установленных страховой.

Срок обращения начинает течь с момента, когда человеку стало известно о страховом случае, а не с момента реального получения травмы.

Это общая правовая позиция и отражена в судебной практике по страховым спорам.

Страховщик обязан учитывать фактические обстоятельства, подтверждённые меддокументами.
Если первый врач поставил неправильный диагноз — это не Ваша вина. Отказывать, не учитывая это, страховщик не имеет права.

Нарушение срока рассмотрения заявления (1,5 месяца вместо 10 рабочих дней) — это уже отдельное нарушение со стороны СОГАЗ.
За это также  можно взыскать неустойку и штраф.

Поэтому у Вас есть полное право оспорить этот отказ.

Вам сейчас нужно подать письменную претензию в СОГАЗ.
В претензии пишете:
– первоначально диагноз был ошибочным;
– факт перелома установлен позже;
– срок обращения должен считаться с даты МРТ;
– требуете пересмотреть решение и произвести выплату.
Если СОГАЗ  откажет, обращаться в суд.
В суде можно взыскать:
– страховую выплату,
– неустойку за задержку,
– штраф 50% по Закону о защите прав потребителей,
– моральный вред.

По ДМС это всё взыскивается.

Суды в большинстве случаев становятся на сторону пациента, если диагноз изначально был поставлен неверно.

Если хотите, Я подготовлю для Вас претензию и исковое заявление.