Добрый день!
Доверенность без доверителя не может быть оформлена. Он сам должен ее выдать.
В ней должно быть указано дата и место составления
Форма примерно такая:
Я, граждан___ ________ (гражданство) ___________ (Ф.И.О.), "__"_____ ______ года рождения, место рождения: ________, паспорт: серия _____ N _____________, выдан ________________ "__"_____________ _____ г., зарегистрирован__ по адресу: ________________________, настоящей доверенностью уполномочиваю граждан___ ______________ (гражданство) ___________________________ (Ф.И.О.), "__"_______________ ______ года рождения, место рождения:__________, паспорт: серия _______ N __________________, выдан"__"_____________ _____ г., зарегистрирован__ по адресу: __________________, распоряжаться моими денежными средствами в размере _____________ (_______________) рублей, находящимися ______________, в моих интересах, в целях ____________, в том числе класть их на счет или вклад в банке, оплачивать ____________________, подписывать от моего имени документы, связанные с выполнением данного поручения, совершать иные действия, связанные с выполнением данного поручения.
Доверенность выдана сроком на _______________ без права передоверия
Доверитель: _______ (фамилия, имя, отчество полностью, подпись)
Вот образец с примерной формулировками.