Как получить операцию по полису ОМС?

Здравствуйте, Юрий!

Если остеосинтез операции по соединению отломков костей с использованием специальных конструкций включен в территориальную программу  ОМС, то не должно быть ситуаций, когда пациенту говорят, что материалов для операции в больнице нет. Медицинские организации обязаны приобретать необходимые для лечения компоненты разных моделей с учётом потребностей разных пациентов. 

Если больному по показаниям требуются металлоконструкции с особыми техническими характеристиками, не включённые в стандарт медпомощи, медицинская организация по решению врачебной комиссии должна их приобрести. Необходимо помнить, что медицинские показания для применения той или иной металлоконструкции определяет не пациент, а лечащий врач. 

Использование в процессе оказания медицинской помощи в стационарных условиях расходных материалов, в том числе металлоконструкций, приобретённых пациентами за счёт личных средств (софинансирование), действующими нормативными документами не предусмотрено.

Если врач настаивает на приобретении материалов за свой счёт, он должен выписать рекомендацию, заверить её своей подписью и печатью. При покупке металлоконструкции сохраняйте все документы: рекомендации, направления, чеки, договоры. С ними вы можете обратиться в свою страховую компанию для решения вопроса об обоснованности взимания денежных средств.

Если же вы считаете, что права пациента нарушены, то вы можете обратиться в следующие органы: руководство медучреждения, районное (городское) управление здравоохранения, страховую компанию, сопровождающую договор ОМС, территориальное подразделение ФОМС, федеральное управление ОМС, комиссионный экспертный арбитраж, суд.

Заявление должно содержать:

• информацию о лице, чьи права были нарушены;
• сведения о заключении договора страхования (полиса);
• реквизиты медучреждения отказавшего в предоставлении медпомощи, или допустившего иные нарушения;
• период лечебных процедур или не должного содержания на стационарном лечении;
• течение событий, обстоятельства, принудивших пациента израсходовать личные денежные средства, их объем.

На практике же,  бывает так, что металлоконструкции-то в больнице есть, но они низкого качества и не обеспечивают достаточной фиксации отломков и врач предлагает приобрести, например, титановые пластины или шурупы, вместо имеющихся стальных.

Если необходима более детальная консультация — обращайтесь ко мне в чат.