Добрый день.
Пишите заявление в свободной форме. Укажите кому подаете, свой адрес и иные контакты для связи.
В заявлении можете ссылаться на ст. 25 Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 «О защите прав потребителей».
В силу данной статьи потребитель вправе обменять непродовольственный товар надлежащего качества на аналогичный товар у продавца, у которого этот товар был приобретен, если указанный товар не подошел по форме, габаритам, фасону, расцветке, размеру или комплектации.
При этом отсутствие у Вас товарного чека или кассового чека либо иного подтверждающего оплату товара документа не лишает возможности ссылаться на свидетельские показания.