Существует ли бланк отказа от госпитализации?

                                    _______________________________________
                                     (наименование медицинской организации)
                                    адрес: _______________________________,
                                    телефон: ____________, факс: _________,
                                    адрес эл. почты: ______________________

                                    от ____________________________________
                                                 (Ф.И.О. пациента)
                                    адрес: _______________________________,
                                    телефон: ____________, факс: _________,
                                    адрес эл. почты: ______________________

                          Требование (претензия)
                о возмещении вреда, причиненного здоровью,
                и морального вреда в связи с необоснованным
                     отказом медицинской организации
                             в госпитализации

    "__"___________ ____ г. в связи с <1> _________________________________
___________________________________________________________________________
         (состояние, требующее срочного медицинского вмешательства)
выездной бригадой скорой медицинской помощи N _________ станции N _________
______________________ (далее — Пациент) (полис медицинского страхования от
  (Ф.И.О. пациента)
"___"__________ ____ г. N _____, выданный _______________________________),
с _____ часов _____ минут по _____ часов ____ минут была оказана неотложная
медицинская помощь <2>.
    Вместе  с  тем  Пациенту требовалась госпитализация, что подтверждается
_______________________________________________________.
    Бригада   скорой   помощи   для  передачи  пациента  и  соответствующей
медицинской  документации  дежурному врачу (фельдшеру)  стационара лечебно-
профилактической организации обратилась в _________________________________
                                              (наименование медицинской
                                                     организации)
(далее — Медицинская организация) с просьбой о госпитализации.
    Дежурный работник (или: врач) — _______________________________________
                                              (должность, Ф.И.О.)
отказал пациенту в госпитализации в связи с ______________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Таким отказом в результате отказа Медицинской организации в госпитализации Пациента, здоровью Пациента причинен вред, что подтверждается _______________________________. Указанный вред оценивается Пациентом в сумму _____ (__________) рублей. Расчет суммы прилагается.
Кроме того, в связи с несвоевременной госпитализацией Пациенту причинены физические и нравственные страдания (моральный вред), что подтверждается _________________________________________________________.
Размер причиненного Пациенту в связи с несвоевременной госпитализацией морального вреда оценивается Пациентом в сумму _____ (___________) рублей.
Общая сумма причиненного вреда составляет ________ (__________) рублей.
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой Программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно.
Отказ в ее оказании не допускается. Медицинская помощь подлежит оказанию в установленном порядке, обязательном для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.
Согласно п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
Согласно п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
Согласно абз. 1 ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
На основании изложенного и в соответствии со ст. 151, п. 1 ст. 1064 и п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» просьба возместить вред, причиненный здоровью, и моральный вред в связи с отказом в госпитализации в размере _____ (__________) рублей в срок до "__"___________ ____ г. следующим способом: _________________________.

Приложения:
1. Копия полиса медицинского страхования от "__"___________ ____ г. N _____.
2. Документы, подтверждающие отказ медицинской организации в госпитализации.
3. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью заявителя и его размер.
4. Документы, подтверждающие причинение морального вреда.
5. Расчет суммы вреда.
6. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если требование подписывается представителем заявителя).
7. Иные документы, на которых заявитель основывает свои требования.

    "__"___________ ____ г.

    Заявитель (представитель):

    _______________________/_____________________________/
           (подпись)                   (Ф.И.О.)

--------------------------------

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН
Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации

Статья 20. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства

8. Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.