Написать заявление о не выплате страховой пенсии

Заявление пишется в произвольном виде. Укажите, что в соответствии с Правилами пенсионного страхования жизни, разработанных на основании Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. № 4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и других нормативных актов, определяющих условия добровольного страхования Страховое Акционерное Общество «ГЕОПОЛИС», именуемое как Страховщик, заключило договор группового (или индивидуального пенсионного страхования жизни) Ф.И.О., однако не выполнило его условия, или в течении конкретного периода их не выполняет.