Как можно опровергнуть их комментарий с учётом содержания программы страхования?
Что необходимо сделать для согласования услуг по ДМС?
Врач поставил диагноз: Цервикалгия.Дорсопатия на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника с
болевым и мышечно-тоническим синдромом.
Рекомендации: Ультрафонофорез с диклофенак 5% на область шейно-воротниковой зоны 4 мин № 5 (отдано
на согласование)
Магнитотерапия на область шейно-воротниковой зоны 10 мин № 5 (отдано на согласование)
Массаж шейно-воротникоовой зоны 1 МЕ № 5 (отдано на согласование)
Дата следующей явки: по графику
Диагнозы:
{M54.2} Цервикалгия {Подтвержден}
Моя страховая кампания отказывает в согласовании лечения. Программу страхования прикрепляю. При этом согласно пункту 2.1.5 все услуги, на которые получила направление, входят в мою программу.
Получила от страховой следующий комментарий:
«При принятии решения по согласованию услуг мы опираемся на программу страхования, нормативные документы Министерства здравоохранения Российской Федерации и на документацию от врача или информацию из Клиники.
Программа страхования включает в себя медицинские услуги в объеме диагностики и лечения заболеваний, кроме услуг, перечисленных в исключениях из программы.
Медицинская помощь оказывается при наличии страхового случая, по медицинским показаниям, в объеме, не превышающем федеральные стандарты оказания медицинской помощи населению в соответствии с законодательством РФ.
На территории Российской
Федерации оказание медицинской помощи осуществляется в соответствии с
Федеральным законом Nº 323-
ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан». Согласно пункту 1.3 статьи 37 «Организация оказания медицинской помощи» данного закона, медицинская помощь организуется и оказывается на основе клинических рекомендаций.
Врачом клиники выставлен диагноз: цервикалгия.
Дорсопатия на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника с болевым и мышечно-тоническим синдромом.
При проведени 5 мая усования мы руководствовались
Федеральными клиническими рекомендациями по дегенеративным заболеваниям позвоночника. Этот нормативный документ имеет чёткую структуру, утверждённую
Минздравом РФ. В разделе Nº4
«Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов» перечисляются различные методы реабилитации, а также медицинские показания к их применению. Магнитотерапия и массаж находятся в этом разделе.
Ультрафонофореза в клинических рекомендациях нет. Согласно пункту программы страхования 3.2, услуги, которые не предусмотрены действующими нормативными документами
Минздрава России, не оплачиваются.
Согласно пункту 2.1.5 программы страхования, физиотерапия и массаж входят в состав лечебных процедур и проводятся только при наличии медицинских показаний.
При вашем диагнозе они рассматриваются в разделе 4 по клиническим рекомендациям как часть реабилитации, а не лечебных мероприятий.»
Получается ли, что своей программой страховая вводит пользователей в заблуждение? Как можно опровергнуть их комментарий с учётом содержания программы страхования? Что необходимо сделать, какой диагноз поставить, чтобы выписанные врачом процедуры были восприняты, как лечение?
- ДМС.pdf