Как правильно написать заявление, чтобы забрать ребёнка домой в течении дня
Добрый вечер!
У ребёнка , 17 л. дистрофия. Врач психиатр направил нас в психиатрическую больницу, ссылаясь на дневной стационар. В итоге, её держат 3 недели. Было лишь 1 свидание, т.к. был карантин. Как правильно написать заявление, чтобы забрать ребёнка домой в течении дня. Там лежат простые вместе с психами. У ребёнка уже бессонница и ей очень плохо там. Её насильно кормят вместе с блевотиной. Что мне делать? Подскажите пожалуйста.
, Алексей Юрьевич, г. Москва
Образец заявления
Главному врачу (от Отца)
Заявление составляется в двух экземплярах: один для больницы, второй (с отметкой о приеме) для Вас.
Главному врачу
[Полное наименование медицинского учреждения: например, ГБУЗ «Городская клиническая психиатрическая больница № 1»]
Адрес: [Фактический адрес больницы]
От:
[Ваши ФИО полностью, например: Петрова Сергея Викторовича]
Паспорт: [Серия, номер]
Адрес регистрации: [Ваш полный адрес]
Контактный телефон: [Ваш телефон]
Являюсь законным представителем (отцом) пациента/ки.
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от медицинского вмешательства и требовании немедленной выписки несовершеннолетнего/ей пациента/ки
Я, [Ваши ФИО], являюсь отцом и законным представителем своего/ей несовершеннолетнего/ей сына/дочери:
ФИО ребенка: [ФИО ребенка полностью]
Дата рождения: [Дата рождения ребенка]
Возраст: 17 лет
Дата поступления в стационар: [Укажите дату поступления в стационар]
Настоящим, на основании части 2 статьи 20 и части 2 статьи 22 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», я заявляю письменный отказ от дальнейшего проведения медицинского вмешательства (диагностики и лечения) [ФИО ребенка], находящегося/ейся в стационаре.
На основании вышеизложенного, ТРЕБУЮ:
Немедленно осуществить выписку [ФИО ребенка] из стационарных условий под мою личную ответственность как законного представителя.
Подтвердить, что отсутствуют основания для недобровольной госпитализации пациента/ки, предусмотренные статьей 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (агрессивная опасность для себя/окружающих, беспомощность или существенный вред здоровью).
В случае отказа в немедленной выписке, прошу в соответствии с частью 4 статьи 22 ФЗ № 323-ФЗ предоставить мне заверенную копию медицинской карты/истории болезни [ФИО ребенка] в течение 3 рабочих дней.
Об ответственности за возможный вред здоровью ребенка в связи с отказом от медицинского вмешательства предупрежден.
Дата: [Дата составления]
Подпись: [Ваша подпись] / [Ваши ФИО полностью]
Отметка о принятии (ставит сотрудник больницы)
Заявление принял:
Должность, ФИО:
Подпись:
Дата и время приема:
Входящий № (при наличии