Как оспорить требования потерпевшего о компенсации платных медуслуг после ДТП?

1. Есть ли какие-то нормативные акты, где прописано, какие процедуры доступны по ОМС (есть подозрение, что всё это он мог бы сделать и бесплатно)?

 На этот счет в первую очередь ориентироваться следует на Постановление Правительства РФ от 28.12.2023 N 2353 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов»

в нем определен перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно.

Кроме того, если у Вас ответственность была застрахована по ОСАГО, то потерпевшему ничто не мешало дополнительно обратиться в страховую компанию за получением доплаты.

Это также оговорено в ст. 12 ФЗ «Об ОСАГО»

3. После осуществления в соответствии с пунктом 2 настоящей статьи страховой выплаты потерпевшему за причинение вреда его здоровью страховщиком дополнительно осуществляется страховая выплата в следующем случае:
а) если по результатам медицинской экспертизы или исследования, проведенных в том числе учреждениями судебно-медицинской экспертизы при производстве по делу об административном правонарушении, производстве по уголовному делу, а также по обращению потерпевшего, установлено, что характер и степень повреждения здоровья потерпевшего соответствуют большему размеру страховой выплаты, чем было определено первоначально на основании нормативов, установленных Правительством Российской Федерации. 

И если сейчас у Вас спор рассматривается в суде, ничего не препятствует заявить ходатайство о проведении судебной медицинской экспертизы для определения  характера и степени повреждения здоровья потерпевшего на предмет их соответствия  большему размеру страховой выплаты.

По результатам экспертизы, если будет установлено такое увеличение, можно ссылаться на ст. 1072 ГК РФ указывая на то, что частично потерпевшему должна быть произведена доплата страховой выплаты.

3. Можно ли позвать представителя страховой ОМС в суд, чтобы он прокомментировал лечение и его целесообразность?

 Да, можно заявить ходатайство о консультации специалиста, только стоит предварительно обеспечить его явку в суд. 

В заявленном ходатайстве отразить, что явку Вы обеспечили и указать, какие именно вопросы он может раскрыть перед судом и как это повлияет на исход дела.

В силу ст. 188 ГПК РФ 

3. Специалист дает суду консультацию в устной или письменной форме, исходя из профессиональных знаний, без проведения специальных исследований, назначаемых на основании определения суда.

4. В целях разъяснения и дополнения консультации специалисту могут быть заданы вопросы. Первым задает вопросы лицо, по заявлению которого был привлечен специалист, представитель этого лица, а затем задают вопросы другие лица, участвующие в деле, их представители.

По результатам полученной консультации и исходя из иных материалов дела, указываете на то, что в силу ст. 1085 ГК РФ заявленный вред не подлежит возмещению.

К возмещению назначаются

дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии,если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

Установить потребность в заявленном лечении может и специалист, исходя из анализа представленных на его рассмотрение документов.

Но учтите нюанс, раскрытый в Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 N 1
«О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина»

Судам следует иметь в виду, что расходы на лечение и иные дополнительные расходы подлежат возмещению причинителем вреда, если будет установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. Однако если потерпевший, нуждающийся в указанных видах помощи и имеющий право на их бесплатное получение, фактически был лишен возможности получить такую помощь качественно и своевременно, суд вправе удовлетворить исковые требования потерпевшего о взыскании с ответчика фактически понесенных им расходов.

Но доказать отсутствие у потерпевшего такой возможности должен он сам.

И тут Вы можете требовать представить данные доказательства — что он обращался за их получением, но не было соответствующего оборудования, специалистов и т.п. обстоятельств. которые его лишили подобной возможности, в следствие чего он вынужден был обратиться в платную клинику.

НПА тут это ГК РФ, статья 1085 и ГПК, статья 56, которая обязывает истца доказать обоснованность своих притязаний