Врачом-психиатром Чижовкина Светлана Алексеевна разъяснены возможные последствия отказа от предлагаемого лечения (прекращения лечения)

Здравствуйте, в заявлении должны быть указаны основания и ссылки на нормы закона. 

Здравствуйте Вадим! Предлагаю Вам обычную форму, но часто в ЛУ есть уже свои установленные формы: 

                                      _____________________________________
                                       (наименование лечебного медицинского
                                                                учреждения)
                                      адрес: ______________________________

                                      от __________________________________
                                                  (Ф.И.О. лица, страдающего
                                                 психическим расстройством)
                                      адрес: _____________________________,
                                      телефон: _________, факс: __________,
                                      адрес электронной почты: ____________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                    об отказе от предлагаемого лечения
                       (или: о прекращении лечения)

    _______________________________________________________, в соответствии
     (Ф.И.О. лица, страдающего психическим расстройством)
с  ч.  1  ст.  12  Закона  Российской   Федерации  от 02.07.1992  N  3185-1
«О психиатрической помощи  и  гарантиях  прав  граждан  при  ее  оказании»,
отказываюсь от предлагаемого (проводимого) лечения, а именно: _____________
__________________________________________________________________________.
                (указать предлагаемое (проводимое) лечение)
    Врачом-психиатром ________________________________ разъяснены возможные
                             (Ф.И.О. врача)
последствия отказа от предлагаемого лечения (прекращения лечения).

    "___"__________ ____ г.

    Заявитель:

    _____________/____________________
      (подпись)         (Ф.И.О.)

    Врач-психиатр:

    _____________/____________________
      (подпись)         (Ф.И.О.)

Здравствуйте.

Для всех видов медицинских учреждений форма отказа от медицинского вмешательства утверждена приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства».

В целом ваше заявление можно использовать, но вероятно форма отказа есть в самом лечебном учреждении, предпочтительно использовать ее.