Каким образом пишется это заявление?

Добрый день, Кристина.

П.1 ст.21. Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Выбор врача и медицинской организации»:  

1. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством Российской Федерации.

http://www.consultant.ru/docum...

Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н Утвержден Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи"

Для того, чтобы «отказаться от медицинского обслуживания, необходимо выбрать поликлинику к которой Вы будете „прикреплены“ и написать заявление о выборе медицинской организации. Поликлиника направит все необходимые документы в Вашу прежнюю поликлинику и Вас открепят. Все формы заявлений предоставит Вам, выбранная поликлиника. В РФ у каждого мед.учреждения есть сайт, на котором Вы можете ознакомится с порядком выбора мед.организации.