Имеют ли право нам отказать в оплате межтерриториальных случаев?

Здравствуйте,

территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (ч. 9 ст. 35, ч. 1 ст. 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (ч. 7 ст. 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (ч. 10 ст. 36 Закона об ОМС).
Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (ч. 7 ст. 15, ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС), в частности на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Однако, исходя из ч. 5 ст. 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.
Из положений ч. 1 ст. 38, ч. 2 ст. 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пп. 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28 февраля 2011 г. N 158н.
Если у вас есть квота на оказание помощи в рамках межтерриториальной программы, то вы вправе ее оказать и предъявить счет. Если ТФОМС не выявит нарушений, то счет должен быть оплачен.

Если вы не согласны с уменьшением квот ОМС, можете обратиться в ФАС, сейчас практика складывается в пользу медицинских организаций.

Остались вопросы, пишите

Здравствуйте Лариса Александровна.

Добрый день! Я завотделением частного медицинского центра , осущестлявшего медицинскую помощь в системе ОМС ( зарегестрированы в реестре ОМС) и работу по межрегиональным квотам ОМС. В настоящее время комитетом здравоохранения объемов на оказание помощи ОМС не выделено. 

В соответствии с  

Федеральным законом  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ:

Статья 15. Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования
 

1. Для целей настоящего Федерального закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее — медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также — реестр медицинских организаций), в соответствии с настоящим Федеральным законом:1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;
2) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Реестр по официальной ссылке ФОМС - http://ffoms.ru/documents/regi...

 Это значит, что если вы включены в систему ОМС, то обязаны в таком случае  участвовать в  программе гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

А также если включены в перечень медицинских организаций принятый по Вашему субъекту РФ, если это курская область то согласно

Постановление

АДМИНИСТРАЦИЯ КУРСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 29 декабря 2017 года N 1117-паОб утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Курской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов

ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, УЧАСТВУЮЩИХ В РЕАЛИЗАЦИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОГО ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В КУРСКОЙ ОБЛАСТИ НА 2018 ГОД, В ТОМ ЧИСЛЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

http://docs.cntd.ru/document/4...

Также

Согласно Постановлению Правительства РФ

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 4 октября 2012 года N 1006

Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг

Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг

II. Условия предоставления платных медицинских услуг

6. При заключении договора потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее — соответственно программа, территориальная программа).

http://docs.cntd.ru/document/9...

Можем ли мы продолжить работу по межтерриториальным программам 

Если являетесь участником согласно приведенным выше положениям законодательства, то не только можете а обязаны, выполнять требования приведенного выше постановления Правительства РФ, т.е. - возможность получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее — соответственно программа, территориальная программа).

и вправе ли местный ТФОМС в таком случае отказать нам в оплате межтерриториальных случаев? 

Не вправе, таким образом он также нарушает положения  приведенного выше федерального законодательства и законодательства субъекта РФ, а также приведенного постановления Правительства РФ.