Здравствуйте!
Содержание такого заявления указано в Постановлении правительства РФ № 354 от 06.05.2011 г.:
92. В заявлении о перерасчете указываются фамилия, имя и отчество каждого временно отсутствующего потребителя, день начала и окончания периода его временного отсутствия в жилом помещении.
К заявлению о перерасчете должны прилагаться документы, подтверждающие продолжительность периода временного отсутствия потребителя, а также акт обследования на предмет установления отсутствия технической возможности установки индивидуального, общего (квартирного) приборов учета.