Как провести экспертизу качества оказанных медицинских услуг в ОМС

Здравствуйте! В рамках уголовного дела должны были уже провести судебную медицинскую экспертизу трупа с целью установления причин смерти. В апелляции можно ходатайствовать о проведении повторной СМЭ, в которой и поставить вопросы о качестве оказанной медицинской помощи. 

Добрый день, Софья Валентиновна

согласно п. 25 Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230«Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»

25. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях:

а) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

к данным лицам Вы не отноститесь

в) летальных исходов;

г) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

д) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

е) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней — при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова — при повторном вызове скорой медицинской помощи;

Однако полагаю, Вам надо решать проблему иным путем, в порядке уголовно-процессуального кодекса, пытаясь обжаловать приговор суда

Здравствуйте Софья Валентиновна.

Организация и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется согласно соответствующему ведомственному приказу.

Так, согласно:

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

от 1 декабря 2010 года N 230

Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

1. Настоящий Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию 
3. К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
6. Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

V. Экспертиза качества медицинской помощи

20. В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
21. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.
22. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела XIII настоящего Порядка) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации.
23. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:
а) целевой экспертизы качества медицинской помощи;
б) плановой экспертизы качества медицинской помощи.
24. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации, и случаев, указанных в подпункте «д» пункта 25 настоящего раздела.
В случае необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном случае, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, срок проведения экспертизы качества медицинской помощи продлевается.
Организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы качества медицинской помощи и их анализ, переговоры с экспертом качества необходимой специальности) осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.
 25. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях:
в) летальных исходов;
При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи оценке подлежат все этапы и уровни оказания медицинской помощи.
http://docs.cntd.ru/document/9...

При этом также, согласно разъяснениям Центра изучения проблем здравоохранения и образования по организации контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования:

К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, реализуемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.Порядок контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) утвержден приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230*. 

Данный документ определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями (СМО) и фондами ОМС контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Основной целью контроля является защита прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества и установленного объема в ЛПУ, участвующих в реализации программ ОМС, а также повышение медико-экономической и социальной эффективности медицинского обслуживания населения.______________* Полный текст приказа был опубликован в N 4/2011 нашего журнала.

Экспертиза КМП является одним из основных видов контроля в лечебных учреждениях. В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» экспертиза КМП — это процесс выявления нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Как видно из определения, экспертиза ориентирована, в первую очередь, на выявление нарушений уже оказанной медицинской помощи и может рассматриваться как важнейшая часть заключительного контроля*.______________*

 Напоминаем читателям, что в управлении выделяют три основных вида контроля: предварительный, текущий и заключительный, а сам процесс контроля должен носить непрерывный характер. — Прим. ред.

Контроль КМП разделяется на ведомственный и вневедомственный.

 Подобное разделение впервые было официально закреплено приказом Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 N 363/77*. 

Ведомственную экспертизу КМП проводят органы управления и учреждения системы здравоохранения. 

При вневедомственной экспертизе КМП ее инициаторами и организаторами являются СМО, фонды ОМС, профессиональные медицинские ассоциации, органы Росздравнадзора и ряд других организаций в соответствии с их полномочиями.______________*

 В настоящее время документ отменен приказом Минздравсоцразвития России и Федерального фонда ОМС от 04.05.2007 N 318/94.

Экспертиза КМП может проводиться по отдельным случаям оказания помощи (целевая экспертиза КМП) и по совокупности случаев (тематическая экспертиза КМП).Приказ Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» разделяет экспертизу КМП на целевую и плановую.

 При такой классификации тематическая экспертиза КМП, как правило, относится к плановой.Контроль качества включает в себя не только оценку результата, но и процессов и структуры оказания медицинской помощи на всех ее этапах. Хотя экспертиза КМП формально относится к заключительному этапу контроля, не следует забывать о предварительном и текущем контроле. 

При ведомственной экспертизе КМП целесообразно осуществлять контроль не только постфактум, но и в процессе оказания медицинских услуг.

Цели контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС

К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, реализуемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по ОМС. 

Субъектами контроля являются территориальные фонды ОМС, СМО, ЛПУ, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Целям контроля качества в системе ОМС являются:

— обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС;

— защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

— предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;

— проверка исполнения СМО и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам ОМС;

— проверка исполнения СМО обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;

— оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи N 11, 2011 год

Александров М.А.

Центр изучения проблем здравоохранения и образования

http://docs.cntd.ru/document/9...

Здравствуйте!  Вы считаете,  что заключение экспертизы страховой компании обязательного медицинского страхования может являться вновь открывшимися обстоятельствами?

А как же судебно-медицинская экспертиза,  которая подтвердила,  что причиной смерти явилось следующее: «ЧМТ, ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести со сдавлением острой субдуральной гематомой левой лобной, височной, теменной и затылочной областей с переходом на основание в СЧЯ и ЗЧЯ, разрыв левого сигмовидного синуса ТМО. ...»?

Если свидетели дали заведомо ложные показания,  то пока их не привлекут к уголовной ответственности за это уголовное дело пересматривать не будут. Здесь нужны другие пути,  а не экспертиза качества медицинских услуг. Да и делать ее никто не станет,  так как Вы не являетесь родственником погибший. 

Здравствуйте Софья Валентиновна. Это конечном ое личное мнение, подкрепленое опытом — если будете действовать со стороны обжалования заключения патологоанатома, то это гиблое дело — он несет ответственность, за свои действия и он действительно описал причину смерти потерпевшей. Я бы действовал так -находите хорошего адвоката, и обжалуете приговор по вновь открывшимся обстоятельствам и грубых процессуальных нарушениях при проведении расследования. Но Вам нужно заручиться поддержкой якобы свидетелей  — чтобы они дали провдивые показания, их может опросить адвокат и приобщить их показания к жалобе. С уважением.