Апелляционная жалоба на решение мирового судьи о лишении водительских прав

Здравствуйте.у меня лишение в/у,отказ от освидетельствования,сам я инвалид 3гр. пожизненно.Весь день болело сердце пил корвалол,выезжая со двора попал в незначительное дтп,сердце разболелось,вызвали скорую помощь,они приехали посмотрели ,уехали.Как правильно написать апелляционную жалобу,готов заплатить штраф,лишение в/у для меня потеря работы.Если можно пришлите образец жалобы.На заседание суда не присутствовал,так как проживаю не по адресу регистрации,30.12.2016 получил заказное письмо с постановлением .Заранее спасибо за помощь.