Подайте соответствующее заявление:
________________________________________
(наименование медицинской организации,
оказывающей психиатрическую помощь)
адрес: _________________________________
от _____________________________________
(Ф.И.О. родственника гражданина
(или: законного представителя, врача,
должностного лица, иного гражданина))
место жительства (пребывания): ________,
телефоны: ____________, _______________,
адрес электронной почты: _______________
Заявление
о проведении психиатрического освидетельствования
гражданина на предмет наличия психического заболевания
Заявитель является _________________________________ (степень родства нуждающегося в обследовании) (или: законным представителем, лечащим врачом, должностным лицом, иным заинтересованным лицом с обоснованием его заинтересованности в проведении психиатрического освидетельствования гражданина на предмет наличия психического заболевания), что подтверждается _______________________________________.
В связи с _____________________________________________ (описание симптомов) ________________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения обследуемого гражданина), паспорт: ________, выдан __________________ "__"_____ 20 __ г., проживающ__ по адресу: _________, нуждается в проведении психиатрического освидетельствования на предмет наличия психического заболевания, что подтверждается ____________ ________________________________________.
В силу ч. 4 ст. 23 и ч. 2 ст. 25 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» настоящее заявление может быть подано родственниками лица, подлежащего психиатрическому освидетельствованию, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами, в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
В неотложных случаях, когда по полученным сведениям лицо представляет непосредственную опасность для себя или окружающих, заявление может быть устным. Решение о психиатрическом освидетельствовании принимается врачом-психиатром немедленно и оформляется записью в медицинской документации (ч. 3 ст. 25 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).
На основании вышеизложенного и руководствуясь ч. 4 ст. 23 (ст. 24), ч. 2 ст. 25 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», заявитель просит провести психиатрическое освидетельствование гражданина Российской Федерации ____________________________ (Ф.И.О., дата рождения) для определения, страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи.
Добровольное согласие обследуемого на его проведение получено.
Вариант. Добровольное согласие обследуемого на его проведение не получено.
Приложение:
1. Документы, подтверждающие родство (или: законное представительство, иную заинтересованность) заявителя.
2. При необходимости: Согласие обследуемого лица на проведение психиатрического освидетельствования.
"___"___________ 20__ г.
Заявитель:
_______________ (подпись) / ____________________________ (Ф.И.О.)
Заявление Вам поможет подготовить мой коллега по ссылке из предыдущего ответа.
Если мой ответ оказался полезным, буду признателен за положительную оценку в виде плюса.
