Отказывают в выдаче направления 057 у по причине того что требуемая клиника частная ее нет в перечне куда они могут выдавать направление хотя клиникапринимает пациентов по ОМС
Добрый вечер, Юрий!
Ситуация, с которой вы столкнулись, — одна из самых частых проблем в системе ОМС. Давайте разберем ее по полочкам.
Краткий ответ: Ваша поликлиника, скорее всего, права на первом этапе, но вы можете обжаловать этот отказ и добиться направления именно в ту клинику, которую выбрали. Частная клиника, работающая в системе ОМС, и право пациента на выбор — это ключевые моменты.
Почему поликлиника отказывает? Правомерно ли это?
На первом этапе — да, их действия формально правомерны, но они не являются окончательными.
Согласно Приказу Минздрава России от 31.07.2020 № 788н, при направлении на плановую госпитализацию лечащий врач оформляет направление в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в рамках программы госпитализации данной медицинской организации.
Проще говоря, ваша поликлиника имеет договор на оказание специализированной помощи с определенным списком стационаров (чаще всего это государственные больницы). Они обязаны направить вас в одну из клиник по этому списку.
Их аргумент: «Нам проще и законнее направить вас в ту больницу, с которой у нас уже налажена связь и есть договор».
Ваше право на выбор медицинской организации
Однако, существует Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан», который дает вам, как пациенту, важнейшее право.
Согласно Статье 21 этого закона, вы имеете право на выбор медицинской организации (в том числе и для получения специализированной помощи) из участвующих в реализации территориальной программы ОМС.
Это ключевой момент! Если частная клиника:
Работает в системе ОМС (имеет договор с Территориальным фондом ОМС).
Оказывает нужную вам помощь по вашей нозологии (заболеванию).
Готова принять вас по ОМС и у нее есть свободные места (коечный фонд) на данный вид помощи,
… то вы имеете полное право требовать направление именно в нее.
Ваш пошаговый план действий по обжалованию отказа
Действуйте последовательно и официально.
Шаг 1: Подготовка доказательной базы
Убедитесь, что клиника работает по ОМС. Найдите ее на официальном сайте Территориального фонда ОМС (ТФОМС) вашего региона (для Москвы — МГФОМС) в списке медицинских организаций, работающих в системе ОМС.
Получите в частной клинике «Вызов на госпитализацию». Это главный документ. В нем должно быть указано, что клиника готова вас принять по полису ОМС на определенные даты для проведения конкретного лечения/операции. Обычно его выдает заведующий отделением или врач-куратор.
Шаг 2: Официальное обращение к главному врачу поликлиники
Напишите письменное заявление на имя главного врача вашей поликлиники. Подайте его через канцелярию (получите отметку о вручении) или отправьте заказным письмом.
В заявлении укажите:
Ваши данные и суть просьбы (направление на госпитализацию в конкретную клинику).
Ссылку на ст. 21 закона № 323-ФЗ (право на выбор медорганизации).
Приложите копию «Вызова на госпитализацию» из частной клиники.
Укажите, что отказ нарушает ваши законные права.
Попросите дать мотивированный письменный ответ в случае отказа.
Шаг 3: Жалоба в вышестоящие инстанции (если главврач отказал)
Если после заявления главврач вам снова отказывает, подавайте жалобы:
Территориальный фонд ОМС (ТФОМС / МГФОМС). Это самая эффективная инстанция. Они напрямую контролируют соблюдение законодательства об ОМС и работу страховых компаний. Напишите жалобу, приложите все документы (отказы, вызов на госпитализацию).
Ваша страховая медицинская компания (указана на обратной стороне полиса ОМС). По закону, ваш страховой представитель обязан защищать ваши права. Напишите заявление, и они сами будут разбираться с поликлиникой.
Министерство здравоохранения вашего региона (Департамент здравоохранения г. Москвы).
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор).
Шаг 4: Обращение в суд
В крайнем случае, если все досудебные инстанции не помогли, вы можете подать иск в суд на действия (бездействие) медицинской организации, нарушающие ваши права.
Краткий алгоритм на случай, если нужно действовать быстро:
Получите «Вызов на госпитализацию» в выбранной частной клинике.
Подайте письменное заявление главврачу своей поликлиники с приложением вызова.
При отказе — немедленно пишите жалобу в ТФОМС и в свою страховую компанию.
Резюме: Ваше право на выбор — главный аргумент. Поликлиника создает вам искусственные препятствия, но они преодолимы. Действуйте настойчиво, оформляйте все в письменной форме, и вы сможете получить направление в нужную вам клинику.
Если Вас устроил ответ, оставьте отзыв.
Здравствуйте Юрий!
Отказ в выдаче направления по форме 057/у в частную клинику, работающую в системе ОМС, может быть незаконным. Согласно законодательству, пациент имеет право выбирать медицинскую организацию для получения специализированной помощи, включая частные клиники, участвующие в программе ОМС.
Право на выбор медицинской организации
Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гарантирует право пациента на выбор медицинской организации и врача. Это право распространяется и на частные клиники, если они включены в систему ОМС и оказывают соответствующие услуги.
Приказ Минздрава РФ № 406н от 26.04.2012 и № 1342н от 21.12.2012 устанавливают порядок выбора медицинской организации, в том числе за пределами субъекта проживания. Ограничений по территориальному признаку или необходимости прикрепления к конкретной организации законодательство не содержит.
Что делать при отказе
Если вам отказывают в выдаче направления в частную клинику, работающую по ОМС, рекомендуется:
1. Получить письменный отказ от лечащего врача или администрации поликлиники. Этот документ понадобится для дальнейших действий.
2. Обратиться с жалобой в следующие инстанции
— Руководителю медицинской организации (главному врачу поликлиники).
— В страховую медицинскую организацию, указанную на полисе ОМС.
— В территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС).
— В Росздравнадзор.
— В прокуратуру региона.
В жалобе можно ссылаться на следующие нормативные акты:
— Пункт 3 статьи 10 Федерального закона № 323-ФЗ.
— Пункт 2 статьи 5 Федерального закона № 323-ФЗ.
— Часть 1 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
