Все это — онлайн, с заботой о вас и по отличным ценам.
СОГАЗ подтвердил оплату эндопротезирования, но только поочередно каждую ногу и в Ижевске, так как другой альтернативы в городе нет (и мне не удобно, так как фактически живу в Москве)
Добрый день! 24.05.2025 года заключил договор ДМС "Высокие медицинские технологии" с компанией СОГАЗ. В августе 2025 года, в результате диспансеризации у меня выявили асептический некроз тазобедренных суставов с двух сторон. После заявления о страховом случае, СОГАЗ меня направили на консультацию к травматологу-ортопеду. Врач подтвердил диагноз и рекомендовал одномоментное двустороннее эндопротезирование. В страховке указано место прописки Ижевск, но фактический адрес проживания в Москве. СОГАЗ подтвердил оплату эндопротезирования, но только поочередно каждую ногу и в Ижевске, так как другой альтернативы в городе нет (и мне не удобно, так как фактически живу в Москве). На сегодняшний день, в Москве уже давно существуют клиники, которые специализируются на одномоментном двустороннем эндопротезировании, что значительно облегчает процесс операции и реабилитации. Вопрос: каким образом можно повлиять на решение страховой компании, чтобы операцию согласовали в Москве?
- 1761295504680.jpg
- ПолисДМС.pdf
- ГП ДП49-0000000428.pdf
Добрый день, Евгений!
Рассмотрев Вашу ситуацию с договором ДМС «Высокие медицинские технологии» компании СОГАЗ, могу предоставить следующую юридическую консультацию.
Согласно Закону РФ от 27.11.1992 N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», страховщик обязан осуществлять страховые выплаты или предоставлять услуги в соответствии с условиями договора страхования. При этом важно учитывать, что конкретные условия оказания медицинской помощи определяются программой ДМС, которая является неотъемлемой частью договора.
В Вашем случае есть несколько правовых оснований для обоснования требования о проведении операции в Москве:
1. Согласно ст. 310 Гражданского кодекса РФ, односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается, если иное не предусмотрено законом или договором. Если в договоре ДМС не содержится прямого ограничения на получение медицинской помощи только по месту регистрации, то страховая компания не вправе ограничивать Вас в выборе медицинского учреждения.
2. В соответствии со ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пациент имеет право на выбор медицинской организации и врача. Хотя данная норма напрямую регулирует отношения в системе ОМС, она может быть использована как дополнительный аргумент.
3. Если врач рекомендовал именно одномоментное двустороннее эндопротезирование как оптимальный метод лечения, а страховая компания настаивает на поочередном проведении операций, это может рассматриваться как нарушение Вашего права на получение качественной медицинской помощи.
Для решения данной ситуации рекомендую следующие действия:
1. Внимательно изучите условия Вашего договора ДМС и программу страхования. Проверьте, есть ли в них ограничения по территориальному признаку получения медицинской помощи или указание на то, что лечение должно проводиться только по месту регистрации.
2. Направьте в СОГАЗ письменную претензию с требованием согласовать проведение операции в Москве. В претензии укажите:
— Ваш фактический адрес проживания в Москве
— Медицинские показания для одномоментного двустороннего эндопротезирования (приложите копию заключения врача)
— Информацию о клиниках Москвы, специализирующихся на данном виде операций
— Ссылки на нормы законодательства и условия договора
3. Если в договоре указано, что при наступлении страхового случая страховщик обязан организовать и оплатить медицинскую помощь определенного объема и качества, то настаивайте на том, что одномоментное эндопротезирование является более эффективным методом лечения, рекомендованным врачом.
4. Если страховая компания отказывает в удовлетворении претензии, Вы вправе обратиться с жалобой в Центральный банк РФ
Добрый день, Евгений!
Рассмотрев Вашу ситуацию с договором ДМС «Высокие медицинские технологии» компании СОГАЗ, могу предоставить следующую юридическую консультацию.
Согласно Закону РФ от 27.11.1992 N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», страховщик обязан осуществлять страховую выплату в соответствии с условиями договора страхования. При этом важно учитывать, что условия предоставления медицинской помощи определяются программой ДМС, которая является неотъемлемой частью договора.
В Вашем случае есть несколько правовых оснований для обоснования требования о проведении операции в Москве:
1. Фактическое место жительства. Согласно ст. 20 ГК РФ, местом жительства признается место, где гражданин постоянно или преимущественно проживает. Хотя в полисе указан Ижевск как место прописки, Вы фактически проживаете в Москве, что может быть подтверждено соответствующими документами (договор аренды, справка с места работы и т.д.).
2. Медицинские показания. Если врачи рекомендуют одномоментное двустороннее эндопротезирование как оптимальный метод лечения, а в Ижевске такая услуга не предоставляется, это является весомым аргументом для проведения операции в Москве. Согласно ст. 10 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.
Для решения данной проблемы рекомендую следующие действия:
1. Направьте в СОГАЗ письменную претензию с требованием согласовать операцию в Москве. В претензии укажите:
— Фактическое место жительства в Москве (приложите подтверждающие документы)
— Медицинские показания для одномоментного двустороннего эндопротезирования (приложите заключение врача)
— Отсутствие возможности получить рекомендованное лечение в Ижевске
— Ссылки на положения договора ДМС и программы страхования
2. Если в договоре ДМС или правилах страхования не содержится прямого запрета на получение медицинской помощи вне места регистрации, укажите это в претензии.
3. Запросите у лечащего врача письменное медицинское заключение о необходимости именно одномоментного двустороннего эндопротезирования с обоснованием преимуществ данного метода перед поочередными операциями.
4. Если страховая компания отказывает в удовлетворении претензии, Вы имеете право обратиться с жалобой в Центральный банк РФ (как регулятор страхового рынка) и Роспотребнадзор.
5. В крайнем случае, Вы можете обратиться в суд с исковым заявлением о защите прав потребителя финансовых услуг. Согласно ст. 17 Закона РФ от 07.02.1992