Павел, добрый вечер.
Честно, не знаю, что писать в первой строчке. Нужно просто написать два слова " военная травма".
В первой строке заявления Вы просто указываете «военная травма» — этого достаточно.
Выплата производится с учетом требований Приказа Министра обороны РФ от 06.05.2012 N 1100, которым определены требования к образцам подаваемых заявлений и представлены их образцы.
В силу данного приказа
14. Для принятия решения о выплате единовременного пособия военнослужащим, уволенным с военной службы в связи с признанием их ВВК не годными к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания с формулировкой причинной связи с исполнением обязанностей военной службы «военная травма» или «заболевание, радиационно обусловленное, получено при исполнении обязанностей военной службы в связи с аварией на Чернобыльской АЭС», либо «заболевание, радиационно обусловленное, получено при исполнении обязанностей военной службы в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска», воинские части (военные комиссариаты, военные комиссариаты муниципального образования (муниципальных образований)) оформляют и направляют в организацию следующие документы:
а) заявление на получение единовременного пособия, составленное по рекомендуемому образцу согласно приложению N 3 к настоящему Порядку;
б) справку согласно приложению N 4 к настоящему Порядку;
в) копию свидетельства о болезни;
г) выписку из приказа об исключении военнослужащего из списков личного состава воинской части.
Таким образом, Ва требуется предоставить указанное заявление с формулировкой «военная травма» и приложением указанных в приказе документов.
Согаз в любом случае обязан принять от Вас документы и рассмотреть их в установленном порядке с последующей выплатой пособия.