Здравствуйте! Если пациент лечился по ОМС, страховой случай не закончен. в реестр на оплату не подан, имеет ли право страховая компания наложить штраф на поликлинику (ненадлежащее качество оказания услуги (лечения))
Здравствуйте, Ирина Геннадьевна.
Штраф за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, устанавливается договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст.41 ФЗ Об обязательном медицинском страховании в РФ").
Результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются наряду с неоплатой или уменьшением оплаты медпомощи уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (п.75 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения).
Расчет суммы штрафа производится по формуле с учетом коэффициента и размера подушевого норматива финансирования (п.155 раздел 9 Правил ОМС). При этом коэффициент для штрафа также установлен названными Правилами независимо от фиксации страхового случая в реестре.
Анализ названных нормативных актов показал, что при установлении факта неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, штраф является самостоятельным видом ответственности, безотносительно к тому подавался ли случай в реестр на оплату.
Хоть форма договора с СМО и установлена, предлагаю обратить внимание на заключенный с Вами, возможно имеются какие-либо исключения. И изучите Программу гарантий оказания бесплатной медицинской помощи своего субъекта, вдруг там есть возможность избежать штрафа.
И еще, если случай не закончен, то и результат контроля для наложения штрафа может быть не очевиден.
Ирина Геннадьевна, доброе утро.
Дополню тем, что, несмотря на возможность штрафа, по Вашим доводам — случай не подан, надо спорить! Только не оспаривать акт, а именно — предписание об уплате штрафа. Оспаривается в Арбитражный суд (после безрезультатных возражений в страховую и фомс).
Не бойтесь спорить! (знаю не понаслышке, что медучреждения побаиваются связываться со страховыми, а особенно с ФОМСами территориальными).
Удачи!