Поскольку это будет гражданский иск в уголовном деле, а не в гражданском процессе, можно особо не заморачиваться над формой. Критериев оценки морального вреда в законе нет. Достаточно написать примерно так:
«Н-ский суд
Законный представитель (отец, мать) несовершеннолетней Имярек
Исковое заявление
Оцениваю причинённый моей дочери моральный вред в… рублей.
Прошу взыскать данную сумму с подсудимого.
Подпись»
И вполне достаточно. Описывать обстоятельства и ссылаться на нормы закона в данном случае нет необходимости: судья их и так знает.
Следует иметь ввиду, что хотя в приговоре и будет разрешён гражданский иск, и исполнительный лист получить можно будет на основании приговора, но фактически взыскать присуждённую сумму получится лишь в том случае, если у должника имеется какое-то имущество, на которое можно обратить взыскание. Доходов у него в ближайшие лет десять точно не будет.