Как написать заявление на соседку, которая толкнула маму и причинила вред здоровью?

Здравствуйте, вообще, согласно  Порядку информирования медицинскими организациями органов внутренних дел о поступлении пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий, утв. Министерством здравоохранения и социального развития РФ от 17 мая 2012 г. N 565н медицинское учреждение обязано сообщить в ОВД —

Медицинские организации передают сведения в территориальные органы Министерства внутренних дел Российской Федерации (далее — территориальные органы МВД России) по месту нахождения медицинской организации о поступлении (обращении) пациентов в случаях наличия у них следующих признаков причинения вреда здоровью в результате совершения противоправных действий:

4) переломы костей, гематомы, ушибы мягких тканей; Но можно обратиться в ОВД самостоятельно.