Здравствуйте.
Претензию можно составить произвольно указав реквизиты УК и данные Вашей мамы, описав событие, указать на полученную травму и Ваши требования, приложить копии подтверждающих требования документов, поставить дату и подпись.
Размер морального вреда можете указать тот, который посчитаете нужным, данный вопрос в любом случае будет разрешаться либо с УК, либо если она откажет размер определит суд.
Статья 151 Гражданского кодекса РФ:
Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.