Все это — онлайн, с заботой о вас и по отличным ценам.
Компенсация от страховой ДМС операции в клинике, не входящей в список стационаров
Добрый день!
Планирую удаление 4х фиброаденом и одновременно реконструктивно-пластическую операцию (т.к.будет ассиметрия). Хотела бы сделать операцию частично за счёт страховой. По договору страховая возмещает операции по удалению фиброаденом. Страховая - Ингосстрах.
ЛРЦ на Иваньковском шоссе - практически единственный, где могу сделать одновременно две операции, специалисты высочайшего класса.
Но ЛРЦ входит в список учреждений только как поликлиника, не как стационар.
Ознакомившись с некоторыми статьями, узнала, что могу отправить письмо в страховую с обоснованием, почему я хотела бы сделать операцию именно в этой клинике.
Подскажите, пожалуйста, верно ли это? как лучше сформулировать обоснование?
Сейчас звонила в страховую, т.к.не нашла в личном кабинете догвоора, только — программы — во вложениях. Как объяснил мне специалист, если договор ДМС заключён с работодателем, сотруднику он не предоставляется…
Добрый день, Олеся.
Для полного ответа нужно смотреть условия договора страхования.
Здравствуйте Олеся.
По общим положениям федерального законодательства, застрахованное лицо вправе выбрать медицинскую организацию в установленном порядке.
Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц
1. Застрахованные лица имеют право на:
1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
По общим положениям федерального законодательства, застрахованное лицо вправе выбрать медицинскую организацию в установленном порядке.
Иван Агибалов
Данный закон здесь применить не получится, поскольку речь идет о добровольном медицинском страховании.
Но это касается обязательного медицинского страхования, если в Вашем случае речь о нем, то в силу закона Вы вправе осуществить выбор согласно:
Порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой
медицинской организации застрахованным лицом3. В соответствии с частью 1 статьи 16 Федерального закона застрахованные лица имеют право на выбор или замену страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном настоящей главой.
6. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме — законный представитель) обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию или иные организации, уполномоченные субъектом Российской Федерации (далее — иные организации) с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации
Олеся, здравствуйте.
Ознакомившись с некоторыми статьями, узнала, что могу отправить письмо в страховую с обоснованием, почему я хотела бы сделать операцию именно в этой клинике.
Подскажите, пожалуйста, верно ли это? как лучше сформулировать обоснование?
Олеся
Это можно сделать.
Но в первую очередь нужно знакомиться с условиями Вашего договора страхования и Правилами, на основании которых он заключен.
Если правилами страховая такая возможность предусмотрена, а их применение предопределено ст. 943 ГК РФ
1. Условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).
2. Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.
То можно попробовать изменить договорные условия отталкиваясь от конкретного пункта правил.
Здесь также стоит принять во внимание, что
ЛРЦ на Иваньковском шоссе — практически единственный, где могу сделать одновременно две операции, специалисты высочайшего класса.
Олеся
Таким образом, Вам перед обращением с заявлением в СК необходимо получить заключение о возможности проведения подобных операций одновременно в условиях данного мед.учреждения, с указанием на характер проводимой операции и возможных последствий ее исхода.
Кроме того, в заявлении отразите, что проведение подобного рода обслуживании в указанных СК документах медицинских учреждениях не предусматривается, а проведение операции Вам назначено по медицинским показателям.
С полученным заключением уже обращаетесь в страховую компанию с заявлением о возможности заключения разового договора с указанной клиникой на проведение указанной операции и выдачи Вам направления для ее проведения.
Как объяснил мне специалист, если договор ДМС заключён с работодателем, сотруднику он не предоставляется…
Олеся
Вам договор может предоставить работодатель.
Хотя откровенного говоря в СК слукавили и они обязаны Вам предоставить информацию об условиях на которых заключен договор поскольку Вы по нему являетесь выгодоприобретателем.
Так по смыслу ст. 3 Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ»
По требованиям страхователей, застрахованных лиц, выгодоприобретателей, а также лиц, имеющих намерение заключить договор страхования, страховщики обязаны разъяснять положения, содержащиеся в правилах страхования и договорах страхования, предоставлять информацию о размере вознаграждения, выплачиваемого страховому агенту, страховому брокеру по обязательному страхованию, расчеты изменения в течение срока действия договора страхования страховой суммы, расчеты страховой выплаты или выкупной суммы (если такие условия предусмотрены договором страхования жизни), информацию о способах начисления и об изменении размера инвестиционного дохода по договорам страхования жизни, заключаемым с условием участия страхователя или иного лица, в пользу которого заключен договор страхования жизни, в инвестиционном доходе страховщика.
Поэтому уместно письменным заявлением запросить информацию об условиях, заключенного договора, в том числе порядке оказания услуг по нему, возможности прохождения медицинского обследования и лечения в конкретных мед.учреждениях и порядке оплате, а также данных о Правилах страхования на которых он заключен.
Если условия договор позволяют получить страховую сумму при оперировании в поликлинике, то выплатить обязаны. Опять же, нужно смотреть условия страхования.
Посмотрела на сайте страховой компании Ингосстрах примерные условия страхования по полису ДМС. Смысл в том, что есть различные программы страхования, различающиеся клиниками, которые могут оказывать мед. помощь https://www.ingos.ru/health_li...
Поэтому без анализа условия договора ответить на вопрос невозможно. Текст договора можно выложить на сайте.