Здравствуйте, Ольга!
Примерно вот так.
Заведующей поликлиники
№… Идекс, адрес… от… паспорт… выдан…
Заявление
Отказываюсь от дальнейших вакцинаций, ревакцинаций и биопроб (манту, р.Пирке), а также флюорографии и иных процедур, связанных с введением в организм посторонних веществ или воздействием ионизирующих излучений в связи (........) (фамилия, имя, отчество).
Отказываюсь на основании: 1.ст.19 Всеобщей Декларации Прав Человека(«Каждый человек имеет право на свободу убеждений») 2.ст. 5 ч.1 Закона РФ «Об образовании»(о возможности получения образования гражданам РФ независимо от состояния здоровья, убеждений и других факторов); 3.ст.32 (О согласии на медицинское вмешательство) и ст. 33 (О праве на отказ от медицинского вмешательства),«Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан».