Полис ДМС и мошеничество страховой компании - посоветуйте

Question

очень нужен Ваш совет. До нового года моему папе мы купили страховку ДМС, так как в обычной поликлинике бесполезно обслуживаться и большие очереди в записи на обследования. Так как папе уже за 60 лет, то страховка вышла очень дорого. При покупке привлекло, что входит в программу ежегодная диспантеризация в одной из клиник, т.е. можно просто прийти и обследоваться без каких либо жалоб. При покупке нужно было заполнить простенькую анкету, где у папы не должно быть ишемической болезни сердца, гипертонии, рака, диабета. Плюс еще заявленная их "уникальность" - если во время страхования будет обнаружено какое то заболевание из этого списка, то они не снимут со страхования, а просто не будут это заболевание лечить. Так как у папы есть определенные проблемы со здоровьем, то он сразу же позвонил в страховую и они ему предложили пройти эту диспантеризацию. В общем папа до нг пошел в эту поликлинику, они его провели по всем возможным диагностикам. После нового года тоже разных обследований сделали. Из диагнозов нашли застойную сердечную недостаточность, прописали таблетки, нужно было пойти к кардиологу на прием через 2 недели. И тут вот неделю назад звонят из страховой - мы вас с сегодняшнего дня сняли со страховой. Видите ли они будто нашли ишемическую болезнь сердца, гипертонию, которых у папы никогда не было. Более того - мол будто эти все заболевания УЖЕ были на момент страхования, а мы скрыли. Поэтому они в конце месяца сделают перерасчет, как только получат счета от клиник. То есть они развели на обследования в течении месяца, потом придумали несуществующее заболевание, а теперь получится конечно, что все деньги уже были потрачены на эту диспанетризацию и собственно до свидания. Причем даже по тв папа видел, как страховые разводят на всякие массажи и прочие процедуры, а потом снимают со страхования, как только эта сумма израсходована. Папа очень переживает. В выписках из поликлиник ни слова о даже подозрения на гипертонию и ИБС. Есть застойная сердечная недостаточность, но это другое заболевание. Да и у папы всю жизнь давление низкое, а тут гипертония...Но ведь поликлиника та относится к страховой компании, ведь напишут если нужно что угодно. Куда то идти делать снова обследования, им доказывать - дело бесполезное. У папы нет такого здоровья, да и не факт, что поможет, а денег прилично придется потратить. К юристу идти, тоже тысяч 10-20 выйдет. А не факт, что поможет. Сама страховка стоила 150 тысяч аж(( Расчитывали, что папа будет 1 год обслуживаться, а не 1 месяц. Вот цитата из письма: было установлено, что у Застрахованного лица на момент страхования имелся диагноз, по которому физическое лицо, согласно п. 3.5. Правил Добровольного медицинского страхования, утвержденных Приказом Генерального директора АО «Русский Стандарт Страхование» № 27 от 29.09.2015 г. (далее – Правила страхования) не подлежит страхованию и не может являться Застрахованным лицом. По данным лечебного учреждения диагноз был выставлен до заключения Договора на медицинское страхование. Согласно ст. 943 ГК РФ условия договора страхования были определены в Правилах страхования. В силу закона условия, содержащиеся в Правилах страхования, обязательны для Страхователя (Выгодоприобретателя). Подписывая Договор страхования, Вы подтвердили свое согласие на заключение Договора страхования; подтвердили, что ознакомлены и согласны с условиями Договора страхования и Правилами страхования и обязались их выполнять, о чем свидетельствует Ваша подпись на договоре страхования. В соответствии с пунктом 3.5 Правил страхования не подлежат страхованию и не могут являться Застрахованными лицами физические лица, которые на дату начала Срока страхования, установленного по Договору страхования, являются лицами, которым были диагностированы одно или несколько из следующих заболеваний: ВИЧ-инфекция, СПИД, ишемическая болезнь сердца, стенокардия, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, злокачественные новообразования. По Программе страхования также не могут являться Застрахованными лицами физические лица, которые на дату начала Срока страхования, установленного по Договору страхования являются лицами, регулярно применяющими препараты, понижающие уровень сахара в крови и/или понижающие артериальное давление, регулярно применяющими препараты для лечения заболеваний сердца, испытывающими одышку в покое. В соответствие с пунктом 3.6 Правил страхования, в случае, если подобное лицо будет указано в Договоре страхования в качестве Застрахованного лица, события, произошедшие с ним, Страховыми случаями являться не будут, при этом Договор страхования будет считаться незаключенным в отношении указанного лица, а страховая премия, уплаченная по такому Договору страхования, подлежит возврату по письменному заявлению Страхователя."

Михаил Григорьев · Answer

Уважаемая Елена! Здравствуйте! Не очень благовидная ситуация… так напишем… В общем имеет смысл Вашему отцу пройти медицинское обследование в государственном или муниципальном лечебном заведении, причем с детализаций болезни сердца (когда, что и как)… От этого и плясать… Иного выхода нет… Искренне надеюсь, что Вашего отца реально не подвели к такому заболеванию, исключающее страховую защиту..

Анастасия Наумова · Answer

Куда то идти делать снова обследования, им доказывать — дело бесполезное. У папы нет такого здоровья, да и не факт, что поможет, а денег прилично придется потратить. Елена Здравствуйте, Елена. Увы, это единственный вариант «борьбы» со страховой компанией. Ее отказ в исполнении обязательств нужно оспаривать в судебном порядке, где ходатайствовать о проведении по делу судебной медицинской экспертизы, которая позволит достоверно установить — имелось ли указанное заболевание у застрахованного лица на момент заключения договора страхования. До суда желательно пройти обследование в независимом мед. учреждении, но, как мы с вами понимаем, это время и деньги. Хотя и судебная экспертиза довольно дорогостоящее мероприятие, однако, если папа пожилой человек с низким уровнем дохода, он может попросить освободить его от данных расходов: Ст. 96 ГПК РФ 3. Суд, а также мировой судья может освободить гражданина с учетом его имущественного положения от уплаты расходов, предусмотренных частью первой настоящей статьи, или уменьшить их размер. В этом случае расходы возмещаются за счет средств соответствующего бюджета.

Сергей Матвеенко · Answer

Поэтому они в конце месяца сделают перерасчет, как только получат счета от клиник. То есть они развели на обследования в течении месяца, потом придумали не существующее заболевание, а теперь получится конечно, что все деньги уже были потрачены на эту диспанеризацию и собственно до свидани я.- вполне вероятно так и произойдет что спишут всю сумму по страховке — на обследования по диспансеризации — и все. Доказать умысел страховщика + сговор с клиникой — сложная процедура. Куда то идти делать снова обследования, им доказывать — дело бесполезное . У папы нет такого здоровья, да и не факт, что поможет, а денег прилично придется потратит ь. если исходить из этого то- + явно подозрительные правила ДМС этой компании -можно обратиться с заявлением по данному факту — в орган осуществляющий надзор за страховщиками через сайт ЦБ РФ -. http://www.cbr.ru/Reception/Complaint/ То что отец прошел всевозможные обследования — не факт что их проводили в соответствии с правилами и стандартами Минздрава + не ясно какие есть разрешительные документы у клиники -Жалобу на некачественные обследования — можно отправить в Росздравнадзор — надзирает за медицинскими учреждениями- . После проведенных проверок данными органами — вам будет дан ответ- были и какие в действиях компаний нарушения. Росздравнадзор- Контакты-Справочная Росздравнадзора: +7 (495) 698-45-38, +7 (499) 578-02-30Адрес: 109074, Москва, Славянская площадь, д. 4, стр. 1

Дамир Хамитов · Answer

Здравствуйте! было установлено, что у Застрахованного лица на момент страхования имелся диагноз, по которому физическое лицо, согласно п. 3.5. Правил Добровольного медицинского страхования, утвержденных Приказом Генерального директора АО «Русский Стандарт Страхование» № 27 от 29.09.2015 г. (далее – Правила страхования) не подлежит страхованию и не может являться Застрахованным лицом. По данным лечебного учреждения диагноз был выставлен до заключения Договора на медицинское страхование. Елена Как было установлено, что имелся такой диагноз? необходима дата. напишите письмо в страховую, с уточнением этого вопроса. Пусть они докажут, что это так. До момента стра-я, н Даже если, они нашли заболевание в ходе обследования, это не освободит их, от обязанности продолжать, содержать человека на страховке. Данное их решение абсолютно незаконно. В соответствии с пунктом 3.5 Правил страхования не подлежат страхованию и не могут являться Застрахованными лицами физические лица, которые на дату начала Срока страхования, установленного по Договору страхования, являются лицами, которым были диагностированы одно или несколько из следующих заболеваний: ВИЧ-инфекция, СПИД, ишемическая болезнь сердца, стенокардия, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, злокачественные новообразования. Елена Как Вы и писали, на дату страхования. Если у них нет таких доказывающих документов,( а они обязаны Вам их представить еще до суда по Вашему требованию, т.к. решение в отношении Вас). То смело подавайте в суд, отменяйте их решение, о снятии со страховки, и взыскивайте с них весь сопутствующий ущерб. Реальный, моральный, проценты за пользование денежными средствами в порядке ст 395 ГК. В соответствие с пунктом 3.6 Правил страхования, в случае, если подобное лицо будет указано в Договоре страхования в качестве Застрахованного лица, события, произошедшие с ним, Страховыми случаями являться не будут, при этом Договор страхования будет считаться незаключенным в отношении указанного лица, а страховая премия, уплаченная по такому Договору страхования, подлежит возврату по письменному заявлению Страхователя." Кстати, этим пунктом соглашения они обязываются вернуть Вам деньги. То есть они развели на обследования в течении месяца, потом придумали несуществующее заболевание, а теперь получится конечно, что все деньги уже были потрачены на эту диспанетризацию и собственно до свидания Елена Получается, Вы неправильно поняли. Ваши деньги не были потрачены впустую. Они обязуются вернуть Вам деньги не волнуйтесь.