Смена паспорта по замене фамилии

здравствуйте!в связи регистрацией брака меняю паспорт,а проживаю не по месту прописки.По месту прописки подала все документы и мне там объяснили,что могу получить паспорт по месту проживания(живу в другом городе), надо написать заявление на запрос паспорта по месту прописки,как правильно его сформулировать мне сказали писать всё подробно и старую и новую фамилии.дайте пожалуйста образец.