Заявление в полицию

Вам следует обратиться в прокуратуру… Полиция этим не занимается. Пишите в свободной форме. Описывайте кто когда и как Вас оскорбил, если знаете контакты — укажите их. Просите привлечь к отвественности 

Статья 5.61. Оскорбление
(введена Федеральным законом от 07.12.2011 N 420-ФЗ)
1. Оскорбление, то есть унижение чести и достоинства другого лица, выраженное в неприличной форме, -влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от одной тысячи до трех тысяч рублей; на должностных лиц — от десяти тысяч до тридцати тысяч рублей; на юридических лиц — от пятидесяти тысяч до ста тысяч рублей.2. Оскорбление, содержащееся в публичном выступлении, публично демонстрирующемся произведении или средствах массовой информации, -влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от трех тысяч до пяти тысяч рублей; на должностных лиц — от тридцати тысяч до пятидесяти тысяч рублей; на юридических лиц — от ста тысяч до пятисот тысяч рублей.3. Непринятие мер к недопущению оскорбления в публично демонстрирующемся произведении или средствах массовой информации -влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от десяти тысяч до тридцати тысяч рублей; на юридических лиц — от тридцати тысяч до пятидесяти тысяч рублей.