Страховая компания отказала в выплате по страховому случаю по договору коллективного страхования, ссылаясь на номер договора, которого даже в банке нет

Добрый день.

Можете уточнить по состоянию на момент заключения договора на 08.04.2021 г. имелись заболевания почек или проходили обследования на выявление онкологии? 

Как понимаю о заболевании стало известно непосредственно перед проведенной операцией и после заключения договора страхования? 

Сергей, здравствуйте. Вы обращались к финансовому уполномоченному? На мой взгляд, имеет смысл с начала обратиться к нему, и если получите отказ от уполномоченного, далее, уже обращаться в суд. Отказ страховой неправомерен, поскольку заболевание, приведшее к инвалидности, возникло уже после подписания договора. В данном случае можете руководствоваться следующими положениями: ст. 428, 431 и 934 ГК РФ, вы признаетесь застрахованным лицом по договору коллективного страхования, и технические ошибки банка в номерах документов или отсутствие соглашения в локальной базе не могут являться основанием для отказа в выплате, если факт оплаты услуги подтвержден. Ваши права как потребителя предусматриваются ст. 10 Закона РФ «О защите прав потребителей», согласно которой банк и страховая компания обязаны были предоставить вам полную и достоверную информацию об условиях и ограничениях до подписания документов. Типовая формулировка в заявлении об ознакомлении с правилами, в силу статьи 428 ГК РФ о договорах присоединения, не доказывает факт их физической передачи, поскольку вы не могли повлиять на содержание бланка. Согласно статье 945 ГК РФ, страховщик имел полную возможность проверить состояние вашего здоровья при заключении договора, но не сделал этого. 

Здравствуйте, Сергей! У Вас запрошена консультация нескольких юристов.

По тем документам, которые Вы приложили, отказ страховщика  выглядит юридически слабым и, по сути, не подтвержденным надлежащими основаниями.

У Вас есть конкретный договор присоединения к программе добровольного страхования «Защита заемщика» от 08.04.2021 №1456458791-СО1, и именно его условия подлежат применению при рассмотрении страхового случая.

Банк в своем ответе сам подтвердил наличие именно этого договора.

При этом страховщик дважды ссылается на некий договор группового страхования №590-07-20-10 от 21.07.2020, копию которого ни Вам, ни, со слов банка, сам банк не предоставляет и даже не подтверждает его наличие в составе Вашего пакета документов.

В таком виде ссылка на иной договор не может считаться надлежащим правовым обоснованием отказа.

Из Вашей хронологии видно, что заболевание впервые выявлено в период действия страхования, операция проведена в сентябре 2025 года, инвалидность I группы установлена 08.12.2025.

При этом по указанному Вами условию программы страховым случаем является установление 1 или 2 группы инвалидности в результате заболевания, впервые выявленного в течение срока страхования.

Это как раз совпадает с Вашей ситуацией. У меня в практике был похожий случай в начале этого года, досудебно решили вопрос, без судебного процесса.

Основное обстоятельство здесь одно -  на дату присоединения к страхованию у Вас не было онкологического заболевания, а само заболевание диагностировано уже в период действия страховой защиты.

В представленных Правилах страхования прямо указано, что страхование распространяется на болезни, возникшие и диагностированные в течение срока страхования.

Это следует из п. 1.37 и 3.4 Правил.

Страховщик не вправе просто формально отказать, не указав конкретный пункт договора или правил, на основании которого событие исключается из страхового покрытия.

По смыслу закона именно страховщик должен доказать наличие предусмотренного договором основания для отказа.

Общие положения об исполнении обязательств закреплены в ст. 309 ГК РФ, а односторонний отказ от исполнения обязательства вне предусмотренных законом или договором оснований не допускается в силу ст. 310 ГК РФ.

Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_5142/33c65ab7522b599d12e61cc848aebcd09e651f9c/

Кроме того, договор личного страхования регулируется ст. 934 ГК РФ, а при сообщении страхователем заведомо ложных сведений страховщик вправе ставить вопрос о недействительности договора только в порядке, вытекающем из ст. 944 ГК РФ.

По договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_9027/ccf4af417bd3770cdb37b4b88b9cfcdb14282327/

Из Ваших документов не видно ни доказательств наличия заболевания на дату вступления в программу, ни доказательств сокрытия сведений с Вашей стороны.

Отдельно отмечу важный момент.

Даже наличие в правилах страхования различных исключений само по себе не освобождает страховщика от обязанности показать, какое именно исключение он применяет и какими документами это подтверждается.

У Вас этого нет — причины отказа по существу не конкретизированы, вместо этого идет отсылка к непонятному номеру договора и к вопросу о том, кто именно вправе обращаться за выплатой.

Такая позиция не снимает обязанности страховщика рассмотреть страховой случай по существу.

Вопрос о выгодоприобретателе влияет на то, кому перечисляются деньги, но не отменяет сам факт наступления либо не наступления страхового случая.

Тем более страховая уже рассмотрела материалы и отказала именно по существу, значит, спор уже возник.

Сейчас правовая позиция у Вас такая -  Вы требуете от страховщика либо произвести выплату по Вашему страховому случаю в соответствии с договором от 08.04.2021 №1456458791-СО1, либо дать мотивированный письменный отказ с указанием конкретных пунктов договора, правил страхования и фактических обстоятельств, исключающих выплату.

Ссылка на иной, не представленный Вам договор, не отвечает требованиям добросовестности и определенности обязательства.

В силу ст. 10 Закона РФ от 07.02.1992 №2300-1 «О защите прав потребителей» потребителю должна быть предоставлена необходимая и достоверная информация об услуге, а спор по договору добровольного страхования с участием гражданина обычно рассматривается именно в логике потребительского спора.

Изготовитель (исполнитель, продавец) обязан своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию о товарах (работах, услугах), обеспечивающую возможность их правильного выбора. По отдельным видам товаров (работ, услуг) перечень и способы доведения информации до потребителя устанавливаются Правительством Российской Федерации.

www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_305/e96b1cbe2a0795305a08c97b1a7f34ddab4ae908/

До суда имеет смысл направить страховщику повторную претензию с требованием предоставить копию документа, на который он ссылается, и полный мотивированный ответ.

Т.е., основной упор надо делать на то, что Ваш договор и страховой риск подтверждены, заболевание впервые выявлено в период страхования, инвалидность установлена по заболеванию, а страховщик не назвал ни конкретного основания отказа, ни надлежащего договора, который вообще подлежит применению.

Это уже достаточная «база» для хорошей и мотивированной  претензии.

С уважением, Дарья