Добрый день. К сожалению форм таких актов нет. Он может быть состалвен произвольно. Более того, суд не примет таких актов, поскольку из них не следует кто их подписывал и подписывали ли их те люди которые указаны в акте
В силу ст. 67 ГПК РФ
Статья 67. Оценка доказательств
1. Суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном инепосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.
Если Вам нужно доказать это обстоятельство, то Вам следует ходатайствовать перед судом на оснвоании ст. 56 и 57 ГПК РФ о вызове в суд данных свидетелей, где они будут предупреждены об ответственности за дачу ложных показаний по ст. 307 УКЕ РФ и буду опрошены судом
Если свидетели живут далеко, то можно ходатайствовать о судебном поручении
В частности в силу ГПК РФ
имеется в виду УК РФ