Заявление о возврате пошлины в суд после раздела имущества между супругами

Добрый день, тут нет разницы, по какому делу, для всех дел заявление общее, вписываются лишь конкретные фактические обстоятельства:

В _____________________
(наименование суда)
от _____________________
(ФИО полностью, адрес) 
 

Заявление о возврате госпошлины

Мной оплачена госпошлина «___»_________ ____ г. в размере ____ руб. при обращении в суд с заявлением _________ (указать, при необходимости, с каким заявлением обращался в суд, было ли оно принято, какие действия совершил суд, какие судебные постановления вынесены, № гражданского дела и наименование лиц, участвующих в деле).

Госпошлина подлежит возврату поскольку _________ (указать обстоятельства, которые служат основанием для возврата госпошлины, перечислить документы, которыми это подтверждается).

На основании изложенного, руководствуясь статьей 333.40 Налогового кодекса РФ, 

Прошу:

Произвести возврат госпошлины в размере ____ руб., уплаченных мною «___»_________ ____ г. согласно _________ (указать реквизиты документа об уплате госпошлины).
Выдать справку о возврате госпошлины для налогового органа. 
Перечень прилагаемых к заявлению документов:

Подлинный документ об уплате государственной пошлины
Копия определения суда (об отказе в принятии, о возвращении заявления и др.) 
Дата подачи заявления «___»_________ ____ г.    Подпись _______