Как составить заявление по части 1 статьи 111 УК РФ от потерпевшего об отсутствии претензий?

Здравствуйте! А зачем Вам такое заявление? ч. 1 ст. 111 УК РФ относится к категории тяжких преступлений, в связи с чем прекращение уголовного дела по примирению сторон не возможно. 

Смягчающими обстоятельствами являются...

УК РФ, Статья 61. Обстоятельства, смягчающие наказание 

1. Смягчающими обстоятельствами признаются:
а) совершение впервые преступления небольшой или средней тяжести вследствие случайного стечения обстоятельств;
б) несовершеннолетие виновного;

в) беременность;
г) наличие малолетних детей у виновного;
д) совершение преступления в силу стечения тяжелых жизненных обстоятельств либо по мотиву сострадания;
е) совершение преступления в результате физического или психического принуждения либо в силу материальной, служебной или иной зависимости;
ж) совершение преступления при нарушении условий правомерности необходимой обороны, задержания лица, совершившего преступление, крайней необходимости, обоснованного риска, исполнения приказа или распоряжения;
з) противоправность или аморальность поведения потерпевшего, явившегося поводом для преступления;
и) явка с повинной, активное способствование раскрытию и расследованию преступления, изобличению и уголовному преследованию других соучастников преступления, розыску имущества, добытого в результате преступления;
к) оказание медицинской и иной помощи потерпевшему непосредственно после совершения преступления, добровольное возмещение имущественного ущерба и морального вреда, причиненных в результате преступления, иные действия, направленные на заглаживание вреда, причиненного потерпевшему.

2. При назначении наказания могут учитываться в качестве смягчающих и обстоятельства, не предусмотренные частью первой настоящей статьи.
3. Если смягчающее обстоятельство предусмотрено соответствующей статьей Особенной части настоящего Кодекса в качестве признака преступления, оно само по себе не может повторно учитываться при назначении наказания.

Важным моментом в вашем деле как уже сказано выше будут иметь смягчающие обстоятельства, сейчас на данном этапе можно обжаловать меру пресечения, если срок не пропущен, но полагаю в деле участвовал адвокат по назначению, она высказал свою позицию, судья принял такое решение. Вам нужно поговорить с потерпевшим, многое будет зависить от его позиции, дело прекратить нельзя. Положительные характеристики, наличие иждивенцев, ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ противоправных действий потерпевшего. Если срок для обжалования не прошел, обратитесь к потерпевшему если есть такая возможность заявите о его мнении по этому вопросу. И есть очень маленькая вероятность что меру пресечения изменят.