Как правильно написать заявление на расторжение договора со стоматологической клиникой?

Добрый день! Обратилась в частную стоматологическую клинику, для протезирования верхней челюсти (состав металокерамика 11 зубов) при примерке мне не понравилась конструкция нескольких зубов, и я чувствовала дискомфорт. Стоматолог сказал что техника выполнена идеально, убедив меня, что это первое время и вы привыкните. Согласившись, мне поставили временно. Но я все время ощущаю дискомфорт во рту, на одной стороне мне мешают сделанные зубы, то ли это от того, что техник много наложил материал на слепки зубов, то ли по ширине они большие. Сказали прийти через три дня, могу ли я потребывать новую конструкцию или забрать деньги. Договор не подписывали. Оплата производилась без чека.