Довереность пациента

Лучше Ваш текст написать, как доверенность. Доверенность заверяется главным врачом лечебного учреждения, в котором пациент проходит стационарное лечение. Если это поликлиника, то Вам нужно удостоверять доверенность нотариально. Оригинал доверенности Вы оставляете у себя и одновременно с оригиналом оформляете у нотариуса копию данной доверенности. Копию доверенности Вы можете оставить в поликлинике, например, вложив ее в историю болезни Вашего доверителя.

Даю согласие, за меня принимать решения моему представителю, в моих интересах осуществлять от моего имени все права пациента, предусмотренные статьями ст. 13 ст. 30 ст. 31 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в частности:

• право выбора медицинского учреждения и врача,

• право давать информированное добровольное согласие и отказываться от медицинского вмешательства,

• право получать любую информацию о состоянии моего здоровья и диагноза, иные сведения, полученные при моём медицинском обследовании и лечении, составляющие врачебную тайну,

• право получать рецепты на все необходимые мне лекарственные препараты в моё отсутствие, по каким либо независимым причинам, невозможности придти на прием,

• право знакомиться со всеми касающимися моего здоровья медицинскими документами, получать их копии,

• право выбирать лиц, которым в моих интересах может передаваться любая информация о состоянии моего здоровья,

• право обращаться от моего имени с жалобами и заявлениями к любым должностным лицам, а также представлять мои интересы по вопросам оказания мне медицинской помощи в вашем медицинском учреждении ГБУЗ «ГП № ..... ДЗМ» поликлиника

Даю согласие моему представителю, в моих интересах, осуществлять от моего имени, все права пациента до тех пор, пока я не отзову заявление.

Полномочия не могут быть переданы третьим лицам.

__________________________/________________________________________________/ подпись доверителя Ф.И.О. доверителя полностью

__________________________/________________________________________________/ подпись доверяемого Ф.И.О. доверяемого полностью

Заранее спасибо

Если Вы не находитесь на лечении в мед. учреждении, то такая доверенность должна быть удостоверена нотариально. Вы только уточните, там, куда будет предъявлена такая доверенность, ее примут (мед. тайна и все такое)?